Ana sayfa 134. Sayı Kişiye özel tedavide neredeyiz?

Kişiye özel tedavide neredeyiz?

299
PAYLAŞ

Zeynep Hülya Gümüş

Öğrencilik zamanımda olağan bir doktor ziyaretiydi. Rutin testlerden sonra doktorum bana gülümseyerek bakıp (ki hep korkarım gülümsemelerinden çünkü hiçbir hayra alamet değildir tanı koyma anı gülümsemesi) “Sen çok özelsin. Neden biliyor musun? Çünkü sende çok nadir bulunan bir sendrom var” diye söze başladı. “Yani, bu ne demek?” diye sorduğumda ise o babacanımsı gülümsemesine devam edip, “Hiçbirşey demek değil! Hasta olman gerekirken değilsin, bundan sonra da olamazsın!” diye bombayı patlatmıştı. En sonunda anladım ki bende nadir bulunan bir mutasyon vardı. Bu nadir mutasyonu olan insanlar genelde hasta olurken, yine nadir bulunan başka bir mutasyon benim hasta olmamı önlüyordu. Bu bilgi de benim hayat kalitemi hiçbirşekilde etkilemeyecekti, ama işte adamın ilgisini çekmişti. Sağolasın İzocam durumu.

Oysa herbirimiz özeliz.  Ortalama 100-200 genimizde bize özel, çok nadir bulunan mutasyonlar var. Önemli olan bu mutasyonların bizi nasıl değiştirdiği. Mesela akciğer, pankreas, karaciğer, böbrek ve bağırsağı etkileyen, ve nefes darlığının yanında birçok semptoma sebep olan sistik fibroz hastalığı, sadece bir gendeki bozukluğa dayanıyor. Bu gen (CFTR geni) sadece hem anneden hem de babadan çocuğa bozuk olarak geçerse o zaman hastalığa yol açıyor. Bu tip Mendel tarzı dediğimiz tek gendeki bozukluğa dayalı hastalıkları öğrenmekte çok yol katettik. Öyle ki artık daha bebek doğmadan anne kanında dolaşan bebek DNAsının dizilimini okuyarak, amniyosentez riskine hiç girmeden ciddi bir genetik bozukluk olup olmadığını öğrenmek mümkün.

Genlere göre evlilik

İçi rahat olmayanlar için, daha aile planlaması aşamasında, hatta onu da geçip daha evlenme aşamasına gelmeden olasılık hesabı yapmak mümkün: anne adayının tükürük ya da kan örneğiden Mendel tarzı hastalıklara yol açabilecek genler test edilebiliyor. ABD’de masrafı sağlık sigortası karşılıyor.

Bizim Mt Sinai hastahanesi’nde yüzlerce hastalık riski taşıyan geni aynı anda test edebilen özel tasarım gen panelleri kullanılıyor. Eğer anne adayında genetik bir bozukluk tespit edilirse, o zaman baba adayı da test ediliyor. Çocuk anneden bir, babadan bir DNA kopyası aldığı için, eğer annede taşıyıcı gen yoksa, baba taşıyıcı olsa bile çocukta risk oluşmayacağı için babayı test etmeye gerek olmuyor.

Hizmet verilen’ toplumsal kitlelere özel’ çözümler de üretilmiş. Mesela New York Musevi cemaatinde tutucu, ‘ortodoks’ denilen ailelerin evlilik yaşına gelmiş çocukları, anlaşmalı evlilik öncesinde genetik test oluyor. Daha sonra bu gurup için oluşturulmuş özel bir telefon hattını arayıp belirli bir gelin ya da damat adayı ile evlendikleri takdirde sistik fibroz benzeri bir hastalığı çocuğa geçirme olasılıklarını öğreniyorlar. Ona göre evlilik planlarıiptal edilebiliyor.  Sadece eğer gen mutasyonu iki bireyde de varsa bilgi aktarımı olduğu için, iki taraf ta kendi riskleri anlaşılmasın diye bulgudan kendi sosyal ortamlarında bahsetmiyor. Böylece toplum içerisinde olası dedikodular ve ‘damgalanmalar’ da önlenmiş oluyor ve kimse ‘evde kalmıyor’.

Karmaşık genlerin yol açtığı hastalıklar

Diğer taraftan kanser, kalp, diyabet, otizm ya da şizofreni gibi hastalıklar pek çok gendeki karmaşık mutasyonlar sinsilesi sonucu hastalığa yol açıyorlar. Bu hastalıkların mekanizmalarını hala anlama aşamasında olsak ta, her hastanın kanserinin ya da şizofrenisinin ona özel olduğu da bir gerçek.

Bu gerçeklerden yola çıkarak, ABD başkanı Barack Obama, daha çiçeği burnunda bir senatör iken 2006’da genetik bilgilere dayalı kişiye özel tıp üzerine bir yasa çıkarmıştı. Başkan olduktan sonra da alana ilgisi devam etti. ABD Ulusal Araştırma Konseyi (National Research Council) de alanı öncelikli konular listesine aldı.

Aslında kişiye özel tıp konusunda halihazırda örnekler var. Mesela gözlük ya da kontak lens aldığınız zaman gözünüzün bozukluğuna göre bir numara kullanıyorsunuz. Ya da kan nakli olduğunuzda kan gurubunuza göre size kan veriliyor. O zaman kanser, diyabet ya da kalp hastası iseniz neden ‘ortalama hasta’ ya göre optimize edilmiş tedavilere tamah edesiniz ki?

Obama kompleks hastalıkların kişiye özel tedavisi için ihtiyaç duyulan adımları anlamak için

2014 yılı içerisinde genetik araştırma önderleri ile Beyaz Saray’da görüşmeler yaptı. Bu ‘akil insan’ gurubu içerisinde Eric Lander, Francis Collins gibi genetik biliminin ağır topları vardı. 2015 başlar başlamaz 20 Ocak’ta yaptığı topluma sesleniş konuşmasında da kişiye özel tıp alanına öncelik vereceğini ilan etti. Doğru tedavi, doğru insana doğru zamanda ulaştırılacaktı. Bu, eski başkanlardan Nixon’un 1971’de kansere savaş ilan etmesinden sonraki sağlık alanındaki en önemli adımlardan birisi sayılabilir. Obama’nın konuşmasının bir diğer ilgi çekici tarafı da hem Cumhuriyetçilerin hem de Demokratların kişiye özel tıp alanındaki planlarını anlatırken onu ayağa kalkarak alkışlamaları oldu. Bu da ABD’de Obama görevden ayrıldıktan sonra da girişimin devam edeceğinin göstergesi.

Obama, kişiye özel sağlık alanında yapılan yatırımların hem ekonomiyi ilerleteceğine hem de vatandaşların sağlığını pozitif etkileyeceğine yürekten inanmış durumda. O sebeple ulusa sesleniş konuşmasında verdiği sözü tuttu ve 30 Ocak tarihinde ilk yasa teklifi girişiminde bulundu. Paralel olarak ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) başkanı Francis Collins, saygın New England Journal of Medicine (New England Tip Dergisi)’nde girişiminin vizyonunu anlatan bir makale kaleme aldı. Collins’e göre öncelik kanser alanında olacak. Daha sonra diğer hastalıklara yayılacak. Girişimin başarıya ulaşması için ABD içerisinde bir milyon gönüllünün DNA analizi yapılacak. Analizler kişisel sağlık raporları ile birleştirilecek ve verileri bilim dünyasına açık olacak.

Obama ilk aşamada girişime 200 milyon dolar ayırdı. 70 milyon doları kanser araştırmalarına giderken geriye kalan 130 milyon dolargönüllülerin veri analizinde kullanılacak. Uygun yasaların oluşturulması için ise ayrıca 10 milyon dolarlık bir bütçe ayrıldı. Amaç genetik testlerin kliniğe uyarlanmasındaki bariyerleri ortadan kaldırmak ve aynı zamanda araştırmalara katılan vatandaşların özel bilgilerinin korunması ve güvence altına alınması üzerine yasaların çıkarılmasına ön ayak olmak.

Aslında bir milyon gönüllü fikri yeni bir fikir değil. Francis Collins 10 yıl önce de önermişti, ama pek ciddiye alınmamıştı. O zaman ile şu an arasındaki fark, teknolojideki inanılmaz değişim. Artık sağlık raporlarının yüzde 95’i elektronik. Hemen her vatandaşın bir akıllı telefonu var. Fitbit tarzı aletlerle insanlar zaten kişisel verilerini depolamaya başladılar.  O sebeple bütün yeni teknolojilerden faydalanabileceğimiz insanlık tarihi içerisinde çok özel bir noktadayız.

Hastalara bakış açımız da hasta-doktor ilişkisinden ziyade bir ortaklık ilişkisine dönüsüyor. İnsanlar büyük projelere katılmak, kendilerine ait bilgileri paylaşmak, ve en önemlisi bu projeleri anlamak istiyor. Mesela Apple’ın kalp rahatsızlığı ile ilgili akıllı telefon uygulamasını daha ilk gününde 11 bin insan telefonlarına indirip katıldı.

Gönüllü ordusunun nasıl kurulacağına dair daha detaylı bilgiler çok yakında açıklanacak. Hem Amerikan Gazileri Organizasyonu (Veteran Affairs) hem de Beyaz Saray kararlarla yakından ilgili olacak. Benzer çalışmalar İngiltere ve Estonya’da devam etse de ABD’de Obama’nın önayak olması ile gelişmelerin başdöndürücü bir hızla gelişmesi bekleniyor. Amaç, 2020 yılına gelene kadar bu tür analizlerin rutinleşmesi.

Hastaya özel kanser tedavisi

Girişimlerden bir tanesi Mt Sınai Tıp Fakültesi’nde. Kanser hasta tedavisinde kullanılmak üzere özel geliştirilmiş paneller kullanılıyor. Panellerinherbirinde 50 farklı kanser geni test ediliyor. Kullanımları NY etik kurullarından geçmiş ve onaylanmış durumda. Sigorta karşılıyor. Hasta biyopsi olduğunda ya da tümörü ameliyat ile alındığında parça patoloğa gönderiliyor. Patolog tümör içerisinden DNA’yı ayrıştırıyor. Paneli kullanarak o hastanın tümörüne mahsus genetik mutasyonların hangileri olduğunu saptanıyor. Eldeki tümör miktarı çok az da olsa (normal dokuya nazaran yüzde 5’ten daha az) ya da çok kötü kalite DNA da içerse paneli kullanarak güvenli sonuçlar alınabiliyor. Bu sayede eğer diyelim ki bir kolon kanseri hastasında KRAS geni mutasyonu varsa (ki yüzde altmışında var), KRAS mekanizmalarını hedef alan kemoterapi ilaçları hastaya verilmiyor. Eğer mutasyon yoksa KRAS’ı hedefleyen tedaviler kullanılıyor. Bu sayede hastanın cevap vereceği, hastaya özel bir tedavinin oluşturulmasında çok ciddi zaman kazanılıyor. DNA izolasyonu yapıldıktan sonra analiz en fazla bir-iki gün sürüyor; bazı acil vakalarda bir günde bile sonuç almak mümkün.Eğer yavaşlamalar olursa, en en fazla bir haftada sonuçlar alınıyor.

Kanser paneli hızla büyüyen ve potansiyeli çok yüksek bir alan. ABD’de hemşirketler hem devlet düzeyinde ciddi girişimler var. ilerikiyazılarda daha detaylı bahsedeceğim. Şimdilik önemli olan, eğer tanımadığınız bir doktor size ‘özelsiniz’ derse, korkmayın: nedeni sizin özel olmanızdır.