Neoliberal dönüşümün bağışıklama hizmetlerine etkileri ve sonuçları

Aşılanmama ve aşı yaptırmaya ilişkin tereddüt, aşılatmama, küreselleşmeci politik üstyapının, neoliberal hegemonyanın bilime ve sağlık hakkına ilişkin kabul ve ifadeleriyle, sağlık hizmetlerine yönelik biçimlendirici kararlarıyla ilişkilidir.

Bağışıklama hizmetleri, temel sağlık hizmetlerinin kavramsallaştırılıp tanımlandığı, ülkemiz dahil 160 ülkenin karar ve yaklaşımlarını kabul ettiği, 1978 Alma Ata Konferansında hükümetlerin halklarına sunmakla yükümlü olduğu ilan edilen sekiz hizmetten biridir. Aynı şekilde, önlenebilir çocuk ölümlerine karşı Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) tarafından lanse edilen çocuk yaşatma devriminin yedi bileşeninden biri Genişletilmiş Bağışıklama Programıdır (GBP).

Neoliberalizmin yükselişi ile birlikte “çocuklara verilen sözler” tutulmadı, yerine getiril(e)medi, sağlık hizmetleri ticarileştirildi, sağlık hizmetlerinin hak sahibi kullanıcıları tercih sahibi müşterilere dönüştürüldü. Toplumun sağlığını gözeten, toplum bağışıklığını (aşılama yoluyla bağışık kılarak toplumun hastalığın yayılmasına karşı direnç gösterip, henüz aşılanma yaşına gelmemişleri, hastalıkları nedeniyle aşılanamayacak durumda olanları korumasını) hedefleyen bağışıklama hizmetleri bireylerin tercihlerine göre yararlanacakları aşılamalara dönüştü.

Ticarileşme-piyasalaşma, hizmet sunmada zaaf, güvensizlik, tereddüt

Türkiye’nin yakın tarihinin yol haritası, 24 Ocak 1980 kararları ve Bağımsız Sosyal Bilimciler tarafından “Farklı Hükümetler, Tek Siyaset” olarak tanımlanan IMF ile yapılan 1998 Yakın İzleme Anlaşması ile çizilmiş durumdadır. Ulus devletin “küresel sisteme” entegrasyonu, Yeni Dünya Düzeni uyarınca, devletin toplumsal yaşam ve düzenlemelerde toplum yararını gözetici rolünü yeni aktörlerle paylaşma (Çokuluslu şirketler, hükümet dışı örgütler, medya kartelleri, araştırma ve düşünce kuruluşları, hatta bazı devletlerin yıllık GSMH’sından daha fazla şahsi serveti bulunan bireyler ve yatırımcı konsorsiyumlar) tercihi (Öztürk F, DİB, 2018) devletin yeniden yapılanmasında ve sağlık hizmetlerinde dönüşüm programı ile sağlık hizmetleri-yurttaş ilişkileri ve algısında dramatik sonuçlara yol açmıştır.

Bu süreçte sağlık hizmetlerinde kamusal yükümlülüğün bireysel tercihlere-sorumluluğa transferi bağışıklama hizmetlerini de etkilemiştir. Ulusal Aşı Kampanyası ile 1985’te devlet eliyle farkındalığı ve gereksinim duygusu yaratılan ve ciddi bir politik isteklilik ile karşılanan bağışıklama hizmetleri, süreç içinde bireysel sorumluluk (performans hedefi) üzerinden hizmet sunan sağlık çalışanları ile bu hizmetlere gereksinimi olduğunun farkında da olmayabilen, etkili sağlık eğitiminden yoksun bırakılmış, sağlık okuryazarlığı kamu spotları aracılığıyla geliştirilebileceği varsayılan bireyler (aile hekimlerinin listelerinde yer alanlar) arasındaki ilişkiye evrilmiş ve sağlık çalışanı ile vatandaş arasındaki güven ilişkisi zedelenmiştir. Bu evrim kendiliğinden olmamış, küreselleşmenin ve neoliberal hegemonyanın/ politik üstyapının aşağıdaki müdahalelerinden etkilenmiştir.

a) Sağlık Ocaklarında görevli ebeler, sorumlu oldukları 2500-3000 kişilik bir coğrafyanın içinde gezici hizmetle topluma; doğuma yardım, evde bakım, bağışıklama, gebe-bebek ve 15-49 yaş kadın izleme hizmetleri sunar, güven sağlardı. Sağlık Ocakları kapatılıp başvuruya dayalı, listedeki bireylere hizmet sunmakla yükümlü Aile Sağlığı Merkezlerine geçiş ile birlikte, sağlık hizmeti sunucuları ile kullanıcıları arasındaki ilişkinin, “ne yapılması gerekiyorsa bilen ve yapan” babacıl sağlık çalışanı-kullanıcı ilişkisinden bireyin müşteri olduğu ticari ilişkiye, ardından üçüncül kişi (avukat, yargıç-tazminat) ya da kurumların (sağlık bakanlığı-negatif performans, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı (ASPB)-sağlık tedbiri) müdahil olduğu, karar alma sorumluluğundan kaçınma (hekim için; onam alma, aşı reddi imzalatma- kurum için; yargıya başvurma, birey için sorumluluk üstlenmeden kaçınma, tereddüt ) ilişkisine dönüşmüş, hizmet sunmada zaaf ortaya çıkmıştır.

b) Bağışıklama hizmetlerinin hedeflenen düzeyde yerine getirilememesi durumunda Aile Sağlığı Hekimi ve elemanına para cezası ve ceza puanı verilmektedir. Bu durumdan kaçınmak ve cezalandırılmamak için aile hekimi ailenin aşıyı yaptırmak istememesini belgelemek durumundadır. Ayrıca Sağlık Bakanlığının GBP kapsamındaki aşıları yaptırmayan aileleri ASPB’na ihbarı sonucunda sağlık tedbiri alınması amacıyla yargılanan aileler ve hukuki sonuçları için Anayasa Mahkemesinin aşı uygulamasının zorunlu olmadığına dair kararını da etkili girişimlerden biri olarak nitelemek gerekir.

c) Dünya’da UNICEF öncülüğünde toplum yararını gözeten bir yapılanma olarak başlayan Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) aşı üretiminde tekelleşme ile birlikte piyasası gittikçe genişleyip büyüyen ticari bir faaliyete evrilmiştir.

GBP, UNICEF tarafından, Çocuk Yaşatma Devriminin bir ögesi olarak lanse edildiğinde hedefteki 6 hastalığa karşı aşı takvimine göre aşılama maliyeti 2,5 $, aşı üreticisi sayısı 80 dolayında idi, bugünlerde aşı piyasası 10’dan daha az şirketin belirleyiciliğinde olduğu gibi takvimdeki aşıların maliyeti 100 $ dolayındadır.

d) Sağlık Ocaklarının kapatılmasıyla belirlenmiş coğrafi sınırlarda yaşayanları hedefleyen topluma dayalı herkesi kapsayıcı bir hizmet, toplum sağlığını koruma hedefinden, aile hekimleri aracılığıyla, coğrafi bölge bağlamı olmayan, listelerinde kayıtlı bireylerin başvurularıyla karşılanan, bireysel korumayı hedefleyen, toplumsal korumayı sağlamada zaafı olan bir hizmete dönüşmüştür.

Başvuruya dayalı hizmet, ülkemizde bağışıklama hizmetlerine daha çok gereksinimi olanların hizmetlerden daha az yararlanması ile sonuçlanmıştır. Sağlık hizmetlerinden yararlanmada Terslik Kanununda tarif edildiği gibi, ilkokul ya da daha düşük eğitim almışlar, yoksullar, kızlar, doğum sırası 4 ya da daha fazla olanlar hiçbir aşı ile aşılanmama ve tam bağışık olma durumu açısından 2013’te 2008’e göre daha kötü duruma gerilemiştir. (Eskiocak M, TTB, 2018)

Bilimsel bilgi ve değerler sisteminin yerini, “yarı-bilimsel, yarı-hurafe, çoğunlukla bilgi kırıntısı şeklinde, dolaylı yollardan edinilmiş kanaatlerin, reddiyeci, negatif bir tavra dönüşmesi ile bilmeme, bilememe, öngörememenin, tepkisel bir şekilde, yok saymaya, bir çeşit saldırgan kaderciliğe dönüşmesi almıştır.” (Ergur A, TTB, 2014)
Ya da sınırlı ve yönlendirilmiş bilgileri ile bilinçli olarak hareket ettiklerini düşünen, çoğunlukla kendileri için yararlı olanın ayırdına da varamayan bazı tüketiciler çocuklarını kendi annelik uygulamalarının merkezine yerleştirmiş, tercihlerinin başkaları için potansiyel sonuçlarını göremez hale gelmiş, yeni nesil aşırı bilgili ve kaygılı ebeveynler oluşmuştur. (Reich JA, Gender &Society, 2014)

Güven duyacağı sağlık çalışanından sürekli ve güvenilir bilgi sağlayamayan, tüketici haline getirilen hizmet kullanıcısı, internet ve sosyal medya ve televizyon aracılığıyla elde ettiği sınırlı ve yönlendirilmiş/çarpıtılmış bilgisi ve kontrolü ele aldığı duygusuyla bebek ve çocuk ölümlerinin, hastalanmalarının önüne geçilmesini sağlayan (1989’da 5,5 milyon çocuk ölümünden 2017’de 100.000 dolayında çocuk ölümüne azalma) bağışıklama hizmetlerine karşı güvensizlik, tereddüt ve reddin aracı olmaktadır.

“Beklenen influenza pandemisi (domuz gribi salgını), neoliberal hegemonyanın sağlık ortamında değerleri sarsmakta olduğu bir dönemde ortaya çıktı. Neoliberalizm ölümü, yaşamı, sağlığı, sağlık hizmetlerini, bilimi, biliminsanını, değerleri kendine göre biçimlerken, bildiklerimize inancımızı sorgulatırken, kavramları bildiğimizden farklı tanımlarken, Türkiye’de Pandemi yönetim süreci sağlık alanında neoliberal dönüşümün uygulama-çatışma alanına dönüştü. Pandemik tehdide karşı alınacak önlemlerin yükümlülüğü kamusal örgütlenmeden bireysel sorumluluğa aktarıldı. İnsanlığın ortak birikimi olan bilim ve teknoloji, insan yaşamı üzerinden sermayenin kazanç fırsatına dönüştürüldü, değerlere güven sarsıldı, bilimin sesi siyaset ve dogma karşısında yitikleşti.” (Eskiocak M, TTB, 2014)
e) Bireyleri aşı uygulayarak dirençli kılma sorumluluğu devletten/ Sağlık Bakanlığından bireysel tercihe transfer edilmiştir.

Aşı konusunda Sağlık Bakanı Recep Akdağ ile aynı görüşte olmadığını belirten Erdoğan, “Bu konuda Sağlık Bakanım ile aynı düşünmüyorum. Kimseyi icbar edemeyiz. Bu konuda vatandaşım kendi isteğine bağlı olarak böyle bir yolu tercih ederse, eyvallah… Ama etmiyorsa, ‘muhakkak yaptırmanız gerekir’ diye böyle bir kampanyanın sürdürülmesi doğru değildir, yanlıştır. Bu konuda eğer ebeveyn kalkıp da ‘ben bunu istiyorum’ diyorsa bu olmalıdır. Çünkü otoriteler de görüyorsunuz, değişik kanaatler belirtiyor. Kimisi (olmalıdır) kimisi (olmamalıdır) diyor. Öyle ise yapacağımız şey, siyasi irade olarak bunu isteğe bağlı hale getirmektir. Yarın bunun faturasını siyasi iradeye kesmesin. Cebren bu iş olmaz, isteğe bağlı olur. İsteğe bağlı olarak hazırlıklarımızı yaptık, altyapımız hazırdır, aşı vardır. Aşı, arzu edene, isteyene yapılıyor, yaptırılıyor ücretsiz olarak. Bizim görevimiz de bu.” dedi.
(CNN Türk, 2009)

f) Sağlık Ocaklarının kaldırılmasıyla yurttaşların yaşadıkları yerde evlerinde ziyaretlerini yapan, bebek ve gebeleri, kadınları izleyen, kimi sağlık hizmetlerini sunan (tansiyon ölçümü, enjeksiyon, pansuman…) Sağlık Evi ebelerinin hizmet sürecinden çekilmesi, birinci basamak hizmetlerinin temel özelliklerinden birisi olan sürekliliğin, hizmetlere erişebilmenin zaafa uğraması, politik üstyapının, medyanın aktarıp gelişimine katkıda bulunduğu tereddüt gittikçe aşılara karşı, bağışıklama hedefleyenlere karşı güvensizlik oluşması ile sonuçlanmıştır.

Tüm ülkelerde temel sağlık hizmetlerinin ve bireye yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin ilk adresi Birinci Basamak Sağlık Hizmetleridir. Etkin ve güçlü bir birinci basamak hizmet sunumu, bireylerin, ailelerin ve toplumun süreklilik içinde, yakın, daha güçlü bir güven ilişkisi içinde hizmet almalarını sağlar. Bu temel bilgiden yola çıkarak, pandeminin izlem ve yönetiminde birinci basamak sisteminin daha etkin katkısının sağlanması gerekliliğine vurgu yapmak istiyoruz. (TTB, 2014)

Sonuçlar: Aşılanamama, aşı karşıtlığı ve salgınlar

1) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2013 verilerine göre hiçbir aşı yaptırmamış olma durumu 13-26 aylık çocuklarda 2008’de 20 bin dolayında (% 1,6) iken 2013’te 37 binlere (% 2,9) çıkmıştır.

Erişilmediği için aşılanamayanlar, aşı yapan birimlere uzakta yaşayanlar, yaşam biçimleri ve yaptıkları iş nedeniyle hareket halinde olanlar, sığınmacılar, aşı yaptırmayı ret edenler, aşı yaptırmaya tıbbi engeli olanlar, aile hekimlerinde kaydı bulunmayanlar (T.C. Kimliği olamayanlar) bu sayıya dahildir. Aşılanmayanlar dezavantajlı gruplardır, bağışıklama hizmetlerinin temel sağlık hizmeti yaklaşımıyla sunulmamasının mağdurları gibi görünmektedir.

– Hiç aşılanmamış çocuk sayısında artış 17.248 kişiyi bulmuştur. Bu artış 2008 sonuçlarına göre % 81 düzeyindedir.

– Aşılanmama kız çocukları için gittikçe artan bir eşitsizlik ögesi olarak görünmektedir. Aşılanmama açısından kadın/erkek oranı 2008-2013 arasında % 28 artmıştır. Kız çocuklarda aşılanmama, son 5 yıl için % 86,4 ile erkeklere göre (% 45,5) yaklaşık 2 kat artmıştır.

– Doğurganlığın teşvik edildiği bu dönemde 4-5 çocuklu ailelerin çocuklarının aşılanmamasında artış tek çocuklulara göre % 153,4; 2-3 çocuklulara göre % 65,9’dur. 2008-2013 döneminde hiç aşı olmamışların sıklığında artış 4-5 çocuklu ailelerin çocukları için % 176,5 olmuştur.

– Hiç aşı olmamışların sıklığı kentte % 93,7, kırda % 25 artmıştır. Bu artış aşılanmama açısından kır/kent eşitsizliğini azaltmıştır. Kentte gezici hizmetin ortadan kalkması dezavantajlıların aşılanmasını olumsuz etkilemiştir.

– Hiç aşı olmamışların sıklığı batıda % 193,7 artarken tüm bölgelerde azalma sağlanmıştır. Bu artış, aşılanmama açısından doğu/batı eşitsizliğini azaltmıştır.

Hiç aşılanmamışların sıklığında artış en çok hanehalkı refah düzeyi orta olarak sınıflanan kesimde (% 666,7), azalma ise en varsıl kesimde (-% 100) olmuştur. Hiç aşılanmamış olma neredeyse tümüyle varsıl olmayanların sorunu gibi görünmektedir.

Hiç aşılanmamışların sıklığında artış en çok ilkokulu bitirmemiş/ eğitimi olmayan kesimdedir (% 187,5). Lise ve üzeri eğitim almışlar ile eğitimi olmayanlar arasındaki eşitsizlik % 187,5 artmıştır. Hiç aşılanmamış olma neredeyse tümüyle lise ve üzeri eğitim almamışların sorunu gibi görünmektedir.

– Tam aşılı oluşta (bir yaşını doldurduğunda yapılmış olması gereken tüm aşıların yapılmış olması) Genişletilmiş Bağışıklama Programı hedefine uzaklık 2008’de % 9,5 iken 2013’te % 15,9’a yükselmiştir. Bebeklerimizi aşı ile önlenebilir hastalıklara karşı dirençli kılmada başarı 2008’e göre % 8 azalmış, tam aşılı olmayan çocuk sayısında artış 88.270 kişi olmuştur.

2) Türkiye’de kızamık salgını 2010 Aralık’tan beri süren ve 2016’daki 12 aylık dolaşımın durdurulduğu (salgın olmadan geçen bir yıl) dönemin ardından tekrar başlamıştır. Aşılanmayı reddedenler salgında hastalanma riski altındadır. Salgının boyutunun daha da büyümesi ve olumsuz sonuçlarının (ölüm, sağırlık, körlük, SSPE…) yayılması riskini artırmaktadırlar. Ne var ki salgının aşılanmayı reddedenlerle açıklanması yetersiz kalmaktadır. Kızamık aşılamasının toplum bağışıklığı için önerilen düzeyde (% 95 ve üzeri) olduğu il sayısı 1. doz için 67, 2. doz için yalnızca 8’dir.

3) Kızamık salgınında hastalananların aşı durumu verilerine göre hastalar temel olarak aşısız çocuklardır.

DSÖ Avrupa bölgesi aylık bildirim verilerinden elde edilen bilgilere göre 2013 ve 2015 kızamık salgınında hastalananların aşı durumu verilerine göre hastalar temel olarak aşısız çocuklardır. Bu durum salgın yönetimi ile ilgili kaygı verici uyarılar vermektedir.

Tablo 1.Türkiye’de Laboratuvar ile Doğrulanmış Kızamık Hastalığının Yıllara Göre Dağılımı

*İlk 3 ay

DSÖ Avrupa bölgesi veri tabanında 2018’in ilk 3 ayında aşılanma durumu sunulan 474 olgunun 36’sı 1 yaşından küçük, 275’i 14; 127’si 5-9; 3’ü 10-14 yaş grubundadır. Yalnızca 6’sı 15 yaşından büyüktür. 161’i aşısız, 188’i tek doz, 125’i 2 doz aşı ile aşılanmıştır.

Teşekkür: Eleştirel değerlendirme ve katkılarından dolayı Prof. Dr. Burcu Tokuç ve Prof. Dr. Mehmet Zencir’e teşekkür ederim.

Kaynaklar

1) Öztürk Feza, Dış İşleri Bakanlığı, Küreselleşme-Yeni Dünya Düzeni http://www.mfa.gov.tr/kuresellesme-yeni-dunya-duzeni.tr.mfa, 19.05.2018

2) Eskiocak M, Önsöz, (içinde) Türk Tabipleri Birliği PandemİK Influenza AH1N1V Bilimsel Danışma ve İzleme Kurulu Pandemik Çalışma Raporu, https://www.ttb.org.tr/h1n1/index.php?option=com_content&view=article&id=169:rapor&catid=1:genel, 20.05.2018

3) Ergur A. Salgın ve Medya İletişimi, (içinde) Türk Tabipleri Birliği PandemİK Influenza AH1N1V Bilimsel Danışma ve İzleme Kurulu Pandemik Çalışma Raporu, https://www.ttb.org.tr/h1n1/index.php?option=com_content&view=article&id=169:rapor&catid=1:genel, 20.05.2018

4) Reich JA. Neoliberal Mothering and Vaccine Refusal: Imagined Gated Communities and the Privilege of Choice. Gender & Society 2014 28: 679.

5) TTB, 2014, 22.12.2009, Basın Açıklaması, Türk Tabipleri Birliği PandemİK Influenza AH1N1V Bilimsel Danışma ve İzleme Kurulu Pandemik Çalışma Raporu, https://www.ttb.org.tr/h1n1/index.php?option=com_content&view=article&id=169:rapor&catid=1:genel, 20.05.2018

6) CNN Turk, 2009, Erdoğan domuz gribi aşısı olmayacak, https://www.cnnturk.com/2009/turkiye/11/03/erdogan.domuz.gribi.asisi.olmayacak/550253.0/index.html, 03.11.2009 Salı 14:02).

7) Eskiocak M, Aşılanmama, Aşılatmama ve Türkiye’de “Aşı Reddi” Tartışmasına Kısa Bir Katkı, Toplu ve Hekim, Cilt 33, Sayı 3, Mayıs-Haziran 2018, TTB.