Meme urları diğer urlara nazaran kolayca fark edilebildiği için yazılı tarihin her döneminde meme kanserinden bahseden yazılara rastlayabiliyoruz. Batı tıbbının babası sayılan Hipokrat, MÖ 460’da meme kanserini çok kara ve sert, sıkıldığında koyu siyah sıvı akıtan ur hastalığı olarak tarif etmiş ve urların uzantılarının bir yengecin bacakları gibi meme dokusunu sarmaladığını düşünerek bu hastalığa eski Yunancadan “karkinos” (Türkçe “yengeç”) ismini vermiş. Kanser kelimesi de “karkinos”tan türemiş.
Fransız devriminin fikir babası addedilen Cenevreli filozof ve yazar J.J. Rousseau İtiraflar’ında daha on altı yaşında Cenevre’den Piedmont’a kaçtığını, burada bir süre Vercellis Kontesi’nin himayesi altında kaldığını ve meme kanseri olan kontesin mektuplarını yazmakla görevlendirildiğini anlatır. Kontes ağrıdan yazı yazamamaktadır ve kısa bir süre sonra da hastalığına yenilir. Çok yakın geçmişte ise dünyaca ünlü aktris Angelina Jolie, New York Times gazetesine yazdığı bir mektupta kanser riskini azaltmak için iki memesini birden ameliyatla aldırdığını açıkladı. Haber, dünya gündemine bomba gibi düştü. Yalnız Angelina Jolie hâlâ güzel, hâlâ genç, hâlâ sağlıklı.
Peki, Hipokrat’tan Rousseau’ya sonra da Jolie’ye meme kanseri teşhis ve tedavisinde neler değişti de, Angelina Jolie kanseri daha oluşmadan önlemek için böylesine zorlu ve geri dönülemez bir adım attı? Cevabı son zamanlarda genetik biliminde yaşanan gelişmelerde gizli.
Kanserin oluşması ve gelişmesi sürecini eski ABD başkanı George Bush’un ülkeleri “iyi” ve “kötü” şeklinde ikiye ayırması gibi basite indirgersek, iki tür genetik bozukluk (mutasyon) önemli: Bazı mutasyonlar sonucu hücrede kanser oluşumuna yardımcı olan “ kötü” genler çok fazla sayıda üretilebiliyor. Diğer bazı mutasyonlar ise kansere karşı savaşan “iyi” genlerin az sayıda ya da işlevini yapamaz şekilde üretilmesine ya da hiç üretilememesine yol açıyor.
Bozulan “kötü” genleri durduran tedavileri geliştirmek göreceli olarak kolay -ilacın yapması gereken bu genlerin önünü kapamak. Ama “iyi” genler mutasyonlar yüzünden üretilemediği için, hücredeki işlevlerini üstlenen tedavileri geliştirebilmek çok daha zor. İyi ve kötü genler dışındaki DNA bozulmaları da kanser riskini artırıyor; ama onlar biraz daha karmaşık.
Son yirmi yılda yapılan çalışmalar meme kanseri riskinin iki “iyi” gendeki kalıtımsal bozulmalar sonucu ciddi ölçüde arttığını ortaya koydu. Bu iyi genlerin isimleri bile meme kanserindeki önemlerini ortaya koyuyor: erken yaşta ortaya çıkan meme kanseri geni (breast, cancer, early onset) BRCA1 ve BRCA2.
Şimdiye kadar bilinen kanser riski taşıyan BRCA mutasyonlarının tümü kalıtımsal. Yani genellikle bir insanın hayat tarzı ya da zararlı alışkanlıkları hücrelerinde yeni BRCA mutasyonlarına yol açmıyor -doğuştan ya var ya da yok bu mutasyonlar.
Anne ya da babasında BRCA mutasyonu olan her çocuğun aynı mutasyonu taşıma olasılığı yüzde elli. Bu çocuklar arasındaki evlilikler coğrafi, etnik ve dini izolasyon sebebiyle çok sık gerçekleşiyorsa, o zaman ait oldukları topluluklarda hastalığın görülme sıklığı da yüksek oluyor. Şöyle ki, diyelim ki dağ başında bir köye yeni birisi gelir, evlenir ve çocukları olur. Diyelim ki onda kansere yol açan bir mutasyon var. O kişinin çocuklarından birkaç nesil ileriye gidersek, o köydeki tüm bireylerdeki mutasyon sıklığı, yakındaki şehirdekinden çok daha yüksek çıkabilir (eğer mutasyon çocuklara geçtiyse). Aynı zamanda izole konumundan dolayı o köydekilerin DNA dizilimleri de birbirlerine daha çok benzeyecektir. O yüzden hastalığa sebep olan mutasyonu bulmak kolay olur (bütün benzerliklerine rağmen her insanın kendine özel mutasyonları olduğu için kötü mutasyonu bulmak da başlı başına bir bilim). İşte bu tip izole topluluklar, kalıtımsal bir hastalığa yol açan genetik mutasyonları bulmamızda biliminsanları tarafından araştırılması ideal guruplar.
BRCA1 ve BRCA2 genlerinde gördüğümüz bozulmalar da, meme kanseri olan Askenazi musevi kadınlarda yapılan araştırmalar sonucu keşfedilmiş. Uzun yüzyıllar boyunca Doğu ve Orta Avrupa’da hem etnik hem dini sebeplerden dolayı kendi içerisinde evlenen Askenazi Musevi’lerinde kalıtımsal BRCA1 ve BRCA2 bozuklukları diğer Avrupa toplumlarından çok daha sık görülüyor. Ama Angelina Jolie gibi Ashkenazi olmayan bir kadında BRCA1 mutasyonu varsa, Askenazi’lerde yapılan çalışmalar onun da kanser riski tahmin edebilmemize ışık tutuyor ve tedavisinde de yardımcı oluyor.
Unutmadan ekleyelim -ibre tersine de olabilirdi- bazı Askenaziler kendilerine hiç bakmasalar da ciddi bir hastalık geçirmeden bir asırdan fazla yaşıyorlar! Onlara özgü mutasyonlar da uzun yaşamın sırrını araştıran biliminsanları için büyük önem taşıyor.
Ülkemizde de coğrafi, etnik ya da dini nedenlerle dışarıya izole ve kendi içerisine dönük olan, kendisine özel hastalıkları ya da dirençleri olan köyler ve topluluklar var. Ama maalesef onların mutasyonlarını belirlemek için henüz güvenli bir şekilde DNA dizilimlerini okuyabileceğimiz teknoloji Türkiye’de yerleşmiş değil. Ayrıca en gelişmiş hastanelerimizin bile ileride araştırmak için saklanmış merkezi doku bankaları yok. Tevekkeli şu an yürütülen limitli sayıdaki genetik çalışmalar yurtdışındaki araştırma grupları ile ortak tecelli ediliyor. Oysa bu topluluklardan çok fazla şey öğrenebileceğimiz gibi, eğer sebep olan kalıtımsal mutasyonlarını belirleyebilirsek, sağlık sorunlarına da çözüm üretebiliriz. Özellikle akraba evliliği hâlâ çok yüksek olan ülkemizde, bu evlilikler sonucunda hem anneden hem de babadan aynı hastalık mutasyonunu alan çocukların belirlenmesi ve tedavisi önem taşımalı, değil mi? Erkeklerin ilk evliliklerini amcakızları ile yaptıkları Katar’ın bu tip genetik araştırmalar alanında bizden fersah fersah ileride olduğunu da ekleyelim.
Mutasyonlar meme kanseri riskini nasıl etkiliyor?
Kalıtımsal olarak BRCA1 ve BRCA2 genlerinde mutasyon olan kadınların meme ve yumurtalık kanserine yakalanma riskleri o kadar yüksek ki mutasyonu olan kadınlara hem memelerini hem de yumurtalıklarını aldırmaları şu an tavsiye edilen önleyici tedavi. Annesini yumurtalık kanserine, teyzesini ise meme kanserine kaybeden Angelina Jolie de bu grubun içerisinde.
Şöyle ki bir kadının doğumundan yetmiş yaşına kadar meme kanseri olma riski yüzde 12 civarında iken, eğer kalıtımsal ve BRCA1 geninin işlevine zarar veren bir mutasyonu taşıyorsa meme kanseri riski yüzde 55-65’lere, BRCA2 mutasyonu ise yüzde 45’lere fırlıyor.
Aynı şekilde bir kadının hayat boyu yumurtalık kanseri olma riski yüzde 1,4 civarında iken, eğer zararlı bir BRCA1 mutasyonu varsa riski yüzde 39’a, zararlı BRCA2 mutasyonu var ise bu rakam yüzde 11-17’ye çıkıyor (ABD istatistikleri). Tabii bilim geliştikçe bu sayılarda oynama olabilir ama mutasyonların kanser riskine olan etkisi bariz.
Kanser riskini etkileyen başka faktörler de var: ailedeki meme veya yumurtalık kanserleri, diğer kanserler, başka kalıtımsal mutasyonlar ve risk faktörleri (çocuk sahibi olup olmaması, kaç yaşında ilk çocuğunu doğurması gibi). Fakat hiçbirisi BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları kadar güçlü değil.
Peki, BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları kalıtımsal. O zaman neden bazı kadınlarda meme, bazılarında yumurtalık ve bazılarında tamamen vücudun başka bir bölgesinde kanser ortaya çıkıyor?
BRCA mutasyonlarının tam olarak hangi dokuda ve organda kansere yol açacağı, kansere yol açan diğer “dış mihrakların” hangi dokuya saldıracağına bağlı. Bunlar dokuda zarara sebep olan bir kimyasal ya da bir virüs olabilir. Saldırıya maruz kalan dokuda BRCA1 ve BRCA2 ur oluşumunu bastıran genler olarak işlerini yapamadıkları için, hücre normal tepki veremez ve kanser oluşumuna zemin hazırlanır. Bu noktada hayat stili büyük önem taşıyor. Özellikle milli sporumuz olan sigara içmenin ya da içmediğimiz halde kibarlıktan içenlerin sigara dumanına maruz kalmanın vücudun bütün organ ve dokularına zarar verdiğini unutmayalım.
Meme kanseri riskinizi artıran mutasyonunuz olup olmadığını nasıl anlayabilirsiniz?
Artık gelişen teknoloji ile insan DNA’sının dizilimindeki mutasyonları saptayabiliyoruz. Bu sayede sizde de kanser riskinizi artıran genetik bozulmaların olup olmadığını öğrenmeniz bu testler sayesinde mümkün.
Meme kanseri genetik testi olmalı mısınız?
BRCA mutasyonu olan her kadının kanser riski yüksek olmasına rağmen, her BRCA mutasyonu olan kadın kanser olmuyor. Ayrıca meme ve yumurtalık kanserlerinin büyük çoğunluğu kalıtımsal değil. Genellikle kanserlerin sadece yüzde 5 ila 10 civarındaki bir kısmı kalıtımsal bir mutasyon yüzünden oluşuyor. Yani BRCA genlerinizde mutasyon olmaması meme kanseri olmayacağınız anlamına gelmiyor.
Genetik testin yararları nelerdir?
Eğer ailenizde kalıtımsal meme kanseri, sizde de bir BRCA geni mutasyonu varsa, bu ailedeki kanserleri açıklayabilir ve kanser riskinizi anlamanıza da yardımcı olabilir. BRCA mutasyonuz varsa, meme kanseri riskinizi azaltmak için sıkı gözetim altında olmayı, ilaç kullanmayı ya da neşter altına yatmayı tercih edebilirsiniz. Öncelikle erken teşhis ve tedavide başarı açısından sıkı bir meme kanseri gözlemine tabi olmak çok önemli. Bu gözlem metotları klinik meme testleri, mamogramlar, 25 yaşından itibaren meme MRI’ını içeriyor. Aynı zamanda Angelina Jolie gibi risk azaltma girişimlerinde de bulunabilirsiniz. Önleyici ameliyatlar bunlardan biri (yumurtalık ve primer tubaların alınması, çifte mastektomi denilen iki memenin birden alınması ameliyatı). Diğeri ise ilaç tedavisi (tamoxifen, raloxifene, exemestrane). En etkin risk azaltma yöntemi şu anda ameliyat.
Kimlerin BRCA pozitif çıkma ihtimali yüksek?
Eğer doğrudan kan bağınız olan akrabalarınızdan birisinde BRCA mutasyonu çıktıysa sizin de mutasyon olma ihtimaliniz yüksek. Eğer yumurtalık, primer tuba ya da peritoneal kanseri iseniz, 45 yaşınızdan önce meme kanseri olduysanız; aynı anda hem meme hem de yumurtalık kanseri olduysanız; 60 yaşınızdan önce üçlü negatif meme kanseri tanısı konduysa; meme kanseri ve meme kanserine yakın benzer bir kanseriniz varsa (pankreas kanseri, melanoma gibi); ya da mutasyon sıklığı çok olan etnik bir gruptansanız (Askenazi Musevileri gibi) yine olasılığınız yüksek. Ayrıca meme kanseri ya da agresif prostat kanseri olan erkeklerin de kanserlerinin sebebinin BRCA mutasyonu olma ihtimali yüksek. Bu kanserlerin hiçbirini olmayan ama ailelerinde kanser olanların da riskleri yüksek.
Test olmanın riskleri nedir?
Öncelikle testler geçmişe göre ciddi oranda ucuzlasa da, hâlâ her keseye göre değil (benim gibi akademisyenseniz mesela). Bunun dışında size sahte bir güven duygusu da kazandırabilirler -BRCA genleri bütün kalıtımsal meme ve yumurtalık kanseri olan aileleri açıklamıyor. Ailesinde kanser olan kimseler, BRCA negatif çıksalar bile yüksek risk altındalar. Yeni geliştirilen testler BRCA dışında başka genlere de bakıyor. Bilinen bir mutasyonu olmayan ailelerde, kanser olmayan bir bireyin negatif test sonuçları, başka bir genetik bozulma olmadığı anlamına gelmiyor. Diğer taraftan bazı mutasyonların önemi henüz belirsiz. Bu tip sonuçlar gereksiz gerilim ve kaygılara sebep olabilir.
Test olduğunuzda bazı aile bireylerinde kanser riskinizi artıran ortak bir bozulma ortaya çıkarsa, bu aile dinamiklerini etkileyebilir. Özellikle eski toprak, “adam doktora gitmiş, gidiş o gidiş” mantığı ile hastane ve doktora gitmeyi reddeden aile bireyleriniz varsa, büyük ihtimalle onlar bu genetik bilgiye sahip olmayı istemeyeceklerdir.
BRCA genlerinde kanser riskini artıran mutasyonu olan kişiler kaygı, depresyon ya da bu mutasyonu çocuklarına da taşıdıkları için suçluluk ve kızgınlık hissedebilirler. O yüzden aile bireylerinin birbirlerine duygusal yönden destek olması önemli.
Son olarak, en özelimizin bile tape ya da videolarla kayıtlandığı bu günlerde, kanser riski taşıyan bir mutasyonunuz olduğu bilinirse size iş ve sigorta alanında sorunlar yaşatabilir.
Peki test olmalı mı?
Eğer siz de ya da ailenizde kanser varsa, bir genetik danışman eşliğinde kanser genetiği deneyimi sahibi bir kurumdan değerlendirme alabilirsiniz. Genetik danışmanınız ailenizdeki kanser vakaları ve sıklıklarına göre gereken genetik testleri size anlatır. Bazı aileler için bu detaylı bir test anlamına gelirken, bazı aileler için ise eğer aile bireylerinden birinde önceden belirlenen birkaç mutasyon varsa, sadece onları test etmeyi ve bazıları için ise hiç test yapmamayı içerebilir.
Velhasıl ailenizde kanser, özellikle meme kanseri varsa, BRCA testi kanser riskinizi azaltmak için çok önemli hayati bilgiler taşıyabilir. Vercellis Kontesi gibi meme kanserine teslim olmak yerine, yengecin bacakları memelerinizi sarmadan önce Angelina Jolie gibi ameliyat olup geleceğe umutla bakabilirsiniz.
Kaynaklar
1) J. J. Rousseau, İtiraflar, Kaknüs Yayınları, 1998.
