Akut ağrı vücudun alarm sistemidir; vücutta bakım gerektiren bir bozukluk olduğu ve daha fazla tahribat olmaması gerektiği yönünde bizi uyarır. Kronik ağrı ise artık başlı başına bir hastalık olarak tanımlanıyor. Beynin sadece sinirsel uyarıları saptayan ve çözümleyen bir merkez değil, dış uyaranlar olmasa bile algısal bir deneyim yaratan bir organ olarak belirlenmesi, ağrı teorisinde de bir devrim yaratmıştır. Ağrının hasara bağlı bir olgu olmaktan çıkıp, çok yönlü öznel bir deneyim olarak algılanması, ağrı tedavisine de yeni açılımlar getirmiştir.
Sunuş: Okuyacağınız yazı, ağrıbilim (algoloji) uzmanı Prof. Dr. Serdar Erdine’nin http://www.agritr.com adresindeki metinlerinden özetlenmiş ve derlenmiştir.
Beyin ışık, ses, koku gibi birçok duyuyu algılar. Ağrı bu alışılagelmiş duyuların dışındadır. Bazen dışarıdan gelen ağrılı bir uyaran, bazen iç organlardaki bozukluklar ve bazen de nedeni belirlenemeden ağrı ortaya çıkabilir.
Ağrı sistemi, kısa süreli – akut ve uzun süreli – kronik olarak iki biçimde ele alınabilir. Akut ağrı genelde bir uyarı sistemi, bir alarm olarak çalışır. Vücudunuzun bir yerinde bir bozukluk olduğu, tıbbi bir bakım gerektirdiği ve bu bozuk bölgenin daha fazla tahrik olmaması için o yaranın iyileşmesi gerektiği konusunda bizi uyarır. Genellikle bir darbe veya hastalıkla birlikte başlar. Örneğin; bir yanık, kırık, böbrek taşı gibi nedenlerle vücut ağrılı uyaranlara karşı açık hale gelir.
Kronik ağrı ise, tam tersine bir hastalıktır. Aynı zamanda bir toplumsal sorun olarak da karşımıza çıkar. Kronik ağrı nedeniyle, her yıl yedi yüz milyon işgünü ve altmış milyar dolar zarar oluştuğu düşünülmektedir.
Ağrı algılamasında ilk durak: Nosiseptörler
Ağrılı uyaran (basit bir iğne batmasından kurşunlanmaya kadar) vücuda ilk temasında ciltte bulunan ağrı algılayıcıları, nosiseptörler tarafından karşılanır. Deri yüzeyinde ısı, basınç, kimyasal maddeler için olduğu gibi, ağrı için de algılayıcı küçük organlar vardır. Bu algılayıcıların uyarılmasıyla deriden beyne doğru yolculuk başlar.
Bir darbe sonrasında ciltte kızarıklık ya da şişlik oluşur. Bunlar darbenin dokuda meydana getirdiği harabiyete bağlı olarak cilt ve ciltaltından salgılanan çeşitli maddelere bağlıdır. Darbenin hem kendisi hem de salgılanan bu maddeler ağrı reseptörlerini hassas hale getirir.
Ağrı reseptörlerinin bağlı olduğu sinirler, ağrı bilgisini önce omuriliğe oradan da beyne doğru iletmeye başlar. Vücutta değişik bilgileri taşıyan değişik sinirler vardır. Örneğin basınç hissini taşıyan sinir ile ağrıyı taşıyan sinir genellikle aynı değildir. Sinir lifleri kendi içlerinde A, B, C ve D olarak, onlar da kendi içlerinde sınıflandırılır. Ağrı bilgisi taşıyan sinirler genellikle A ve C sinir lifleridir.
Sinir liflerinin ağrı bilgisini beyne doğru taşıması çok kısa sürede gerçekleşir. Ancak sürekli olarak uyaran altında kalırlarsa, örneğin yanmış bir bölgenize elinizi sürekli değdirirseniz, o bölgenin daha fazla hassaslaştığını hissedersiniz; artık beyninizin sürekli olarak hissedeceği biçimde ağrı bilgisi beyne taşınmaktadır.
İkinci durak: Omurilik
Omurilik geçmişte basit bir durak olarak kabul edilirdi. 1965’de Melzack ve Wall adlı iki biliminsanı tarafından ileri sürülen kapı kontrol teorisiyle omuriliğin bir durak değil, ağrının vücutta beyne varmadan durdurulmasını sağlayan önemli bir engel olduğu keşfedildi. Omuriliğin en önemli özelliği vücudun ağrıyı kontrol altına almak için verdiği savaştaki önemli rolüdür.
Kapı kontrol teorisi: Omurilik, deriden ve organlardan gelen ağrılı uyaranları kendi içinde durdurmaya çalışır. Bunun için omuriliğin içindeki sinirler harekete geçer ve ağrıyı baskılamaya uğraşır. Bu arada beyin de inen kontrol sistemi adı verilen bir sistemle çeşitli maddeler salgılar. Bu maddeler içerisinde serotonin, adrenalin, endorfin ve enkefalin adı verilen vücudun salgıladığı morfin benzeri maddeler de vardır. Bütün bu çabalar sonucunda ya kapı kapanır ve ağrı omurilik düzeyinde durur ya da kapı baskılara dayanamayıp açılır ve ağrı bilgisi beyin sapı ve beyne doğru yolculuğuna devam eder.
Omurilikte kapıyı açan uyaranlar beyne doğru omurilik boyunca ilerler. Ağrı yine de beyne ulaşınca hemen başlamaz. Hem omurilik, hem de beyin, aşağıya, yani omuriliğe doğru inen kontrol sistemi dediğimiz sistemi harekete geçirerek ağrıyı kontrol altına almaya çalışır. Yani vücut ağrıya karşı bütün hatlarıyla savunmaya geçer. Bu amaçla çeşitli kimyasal maddeler salgılar. Bu maddelerin başında aynı morfin yapısında endorfin vardır. Bu buluş daha önce açıklanamayan birçok olaya da açıklık getirmiştir. Bazı insanların ağrıya karşı diğerlerinden daha dayanıklı olmasının temelinde bu maddeler yatar. Bütün bu kontrol sistemleri yetersiz kaldığında ağrı beyne ulaşır ve insan ağrıyı hisseder.
Üçüncü durak: Beyin
Geçmişte sadece beynin belirli bölgelerin ağrının algılanmasında rol oynadığı düşünülürdü. Ama yeni görüntüleme yöntemleriyle beynin tamamının ağrının algılanmasında rolü olduğu ortaya çıkmıştır.
Tüm bunlar ağrının basit bir harabiyet sonucu ortaya çıkan bir duyu olmadığını göstermektedir. Ağrı beyin tarafından algılanan, nöromatriks adını verebileceğimiz geniş bir ağ içerisinde değerlendirilen bir duygudur. Beyin sadece algılayan ve çözümleyen bir organ değil, dış uyaranlar olmasa bile kavramsal bir deneyim oluşturan bir merkezdir.
Yani vücudumuzda ağrı olması için her zaman bir travma veya uyaran gerekmemektedir. Fantom- hayalet ağrıdan çıkabilecek sonuçlar şu şekilde özetlenebilir:
1) Hasta fantomu gerçek olarak hissettiğine göre, beyin tüm vücut için aynı sinirsel süreçleri işletmektedir.
2) Vücutta hissettiğimiz ağrı dahil her şey, bu uyaranlar olmasa da vücut tarafından hissedilebilmektedir. Buradan da deneyimlerin altında yatan şekillerin kökenlerinin beyindeki sinir ağında bulunduğu, bu şekil ya da modellerin üretmeden de uyarılabileceği anlamı çıkmaktadır.
3) Vücut bir bütünlük olarak algılanmakta, sadece sinir sistemi ve omurilikten oluşmamaktadır.
4) Beyindeki süreçler doğal olarak deneyimlerin değiştirebileceği, ancak zaten varolan bir genetik özelliğe ve altyapıya sahiptir. Bu özellikler nöromatriksin temelini oluşturur.
Nöromatriks: beyin sinir ağı
Vücudumuzun deneyimini nasıl açıklayabiliriz? Genetik olarak yapılanmış sinir çekirdeklerinden oluşan bir matriks daha sonra alınan uyaranlarla, deneyimlerle şekillenmekte ve nöromatriksi oluşturmaktadır. Bu süreç sonucunda kişinin sinir imzası ortaya çıkmaktadır. Kişinin bu ağrı imzası, nöromatriksin mimarisiyle belirlenmektedir. Bu mimariyi genetik ve kronik fiziksel, psikolojik stresler belirlemektedir. Kişinin nöromatriksinin nasıl şekillendiğinin tam olarak bilinmemesi, ağrı tedavisinde yaşadığımız eksiklikleri, yetersizlikleri de açıklamaktadır.
Nöromatriks teorisi ağrıya yaklaşım vizyonunu genişletmiştir. Örneğin stres ve psikolojik etkenlerin ağrıyı nasıl etkileyebildiği nöromatriks teorisi ile açıklanabilmektedir. Bir harabiyet meydana geldiğinde iletilen bilgi beyni uyarmakta ve vücudun dengesini sağlamak için bir dizi süreci başlatmaktadır. Stresin artması bağışıklık sistemini baskılar. Belki de skleroderma, multiple skleroz, romatoid artrit gibi kendileri de başlı başına ağrı sendromu olan otoimmün hastalıklarda ağrı ve stres arasında bir ilişki vardır.
Sonuç olarak nöromatriks dengeyi sağlayan olaylarda bir yetersizlik meydana geldiğinde yapısal bir değişime uğrayarak bir anlamda terör odağı haline gelmekte ve bugün tedavi edilemeyen ya da kişiden kişiye farklı yanıtlar alınan ağrı sendromlarını yaratmaktadır.
Ağrı teorisinde devrim: Beyne ulaşmak
Bugüne değin harabiyet ve ağrı arasında basit bir ilişki kuran psikofiziksel kuramdan uzun bir yol aldık. Artık vücudun genetik olarak belirlenmiş şablonunun ve sinirsel ve hormonal mekanizmalarının ağrı sürecinde yer aldığını biliyoruz. Psikolojik faktörler artık ağrıya karşı reaksiyon değil, ağrının ayrılmaz bir parçası olarak kabul ediliyor.
Devrim teoride radikal bir değişiklikle başladı. Kapı kontrol teorisi ağrı süreçlerinde hem temel hem klinik bazda beynin rolünü ortaya koydu. Daha sonra ağrının beyin tarafından algılanan ve ayırt edilebilen, değerlendirilen boyutları işin içine eklendi. Beynin sadece sinirsel uyarıları saptayan ve çözümleyen bir merkez değil, dış uyaranlar olmasa bile algısal bir deneyim yaratan bir organ olduğu belirlendi.
Descartes’in ağrı yorumu iki aşamalıdır. Hasardan sonraki birinci aşama uyaranların beyne ulaşması, ikinci aşama ise beynin içinde bilinçli bir deneyim haline gelmesidir. Descartes beyin içindeki bu öznel algılamaları ruhla açıklamıştı. Bugünün sorusu ise beyinde hangi kodların, hangi kalıpların algılamaları, hangi duygu ve düşünceleri ürettiğidir. Pat Wall verdiği son konferanslarından birinde bu olguyu şu cümle ile açıklamıştı: “Ağrılı beyin artık normal bir beyin değildir.”
Ağrının bir hasara bağlı olgu olmaktan çıkıp çok yönlü öznel bir deneyim olarak algılanması ağrı tedavisinde de yeni açılımları birlikte getirmiştir.
Ağrının tedavisi ağrıya göre büyük farklılıklar gösterecektir. Bu nedenle de ağrının mekanizmasının bilinmesinin yanı sıra, kullanılacak tedavi yöntemlerinin mekanizmasının da irdelenmesi gerekir. “Ağrı eşittir ağrı kesici ya da bir tedavi yöntemi” doğru değildir.
Bir hasar ya da enfeksiyondan sonra başlayan akut ağrının yaşamsal değeri vardır. Girişte belirttiğimiz gibi, alarm sistemi olarak işe yarar. Hastanın bir daha aynı hasara maruz kalmamasını bile sağlayan uyarıcı bir sistemdir.
Kronik ağrı ise tamamen farklıdır. Hiçbir yararlı amacı yoktur, tümüyle yıkıcıdır. Kanser ve artrit gibi kronik hastalıklarda vücut dokularındaki yıkıma bağlı olarak ortaya çıkar. Benzer durum omurga kaynaklı ağrılarda da görülür. Daha önemli ağrılar ise hasar ya da patolojiyle orantılı olmayan ağrılardır. Trigeminal nevralji, postherpetik nevralji, pelvik ve ürogenital ağrılar, baş ağrıları, miyofasyal ağrılar, hâlâ hepimiz için önemli sorun oluşturan ağrılardır. Tüm bunları değerlendirdiğimizde, kronik ağrı, artık beynin tümünü tutan başlı başına bir hastalıktır.
