Ölümsüzlüğün sırrına ulaştık ulaşacağız, tıp alanındaki haberlere bakılırsa. Peki dünyanın sağlık durumuna rengini veren gerçekten bu durum mu? Yoksa insanlar, ölümsüzlüğün bilgisine ulaşmanın eşiğindeyken, küresel neoliberal sistem tarafından sapır sapır öldürülüyorlar mı? ABD, Birleşik Krallık, Güney Afrika, Venezuela, Küba gibi ülkelerin sağlık sistemlerinin karşılaştırılması bize ne gösteriyor; neoliberalizmin öldürdüğünü, sosyalizmin güldürdüğünü mü?..
İnsanlar arasındaki eşitsizlikler büyüdükçe, basit ve çaresi çoktan bulunmuş, önlenebilir hastalıklar daha geniş kitleleri tehdit ediyor; doğruya doğru. Peki ya ölçüsüz kirletilen çevre, su, hava, toprak; dönüştürülen kentler, elimizden alınan sosyal haklar, bunların hepimizi “kanser” yaptığı doğru değil mi? Geçtiğimiz aylarda yayımlanan Ulusların Sağlığı (Yordam Kitap) kitabı, ABD, Birleşik Krallık, Güney Afrika, Venezuela, Küba gibi örnekler üzerinden, sağlık hizmetinin toplumculaştırılmasının gereğini ortaya koyuyor. Başlıktaki gibi, neoliberalizm öldürüyor, sosyalizm ise güldürüyor… Kitabı çeviren, Dokuz Eylül Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Cem Terzi ile konuştuk.
Eşitsizlikler görülmeden bir sağlık sistemi analizi yapılabilir mi?
Cem Bey, hem “Ulusların Sağlığı” kitabına dikkat çekelim, hem de kitabın konu çerçevesini içerecek bir söyleşi olsun istiyoruz… Kitabın yazarı Gavin Mooney ve Vicente Navarro’dan söz ederek başlayalım mı?
Gavin Mooney’i önceden tanımıyordum, dikkatimi çeken Navarro’nun önsözü oldu. Navarro’yu dünyada pek çok sağlıkçı, özellikle de sol kesim yakından izliyor. Dünyada eşitsizlikler ve sınıf ilişkisi üzerinden sağlık analizi yapan hiç kimse kalmadı; hatta bu alanda yapılan çalışmalara ne dergilerde ne kitaplarda yer veriliyor. Bu ekolün neredeyse yegâne temsilcisi Navarro. Bu nedenle önsöz yazdığı bir kitabı hemen edinmek istedim, böylelikle Mooney’ın önemini fark ettim. Mooney iktisatçı; sağlık iktisadı alanında iyi biliniyor, pek çok ödül almış, birçok uluslararası kuruluşa danışmanlık yapmış. Bir genel cerrah olarak, bir iktisat kitabını çevirmiş oldum. Mooney’den Türkiye ile ilgili bir sunuş yazısı istemeyi düşünüyordum, bu konuda bir şey yoktu kitapta. Türkiye AKP’nin hızla uyguladığı değişikliklerle, neoliberal dönüşümlerin çarpıcı bir biçimde yaşandığı bir ülke. Mooney’in dikkatini Türkiye’ye de çekmek istiyordum, fakat tam o sıralarda öldü ne yazık ki. Ondan bir şey isteme imkânı kalmayınca, ben Türkiye’ye dair bir ek yazdım. Kitapta anlatılan ekonomipolitiğin Türkiye için de geçerli olduğunu ortaya koymak istedim. Bu bölümü yakınlarda kaybettiğimiz Ata Soyer’e adadım. Ata Ağabey halk sağlıkçısıydı ve bütün hayatı boyunca sağlık alanındaki eşitsizliklere dikkat çekmeye; herkesin eşit koşullarda yararlanabildiği, sadece nüfus cüzdanıyla ulaşılabilen bir kamusal sağlık sistemine olan inancı diri tutmaya; bunun için sendikaları ve Tabipler Birliği dahil, emekçi sınıfı ilgilendiren bütün örgütleri bir araya getirmeye çalışan çok önemli biriydi.
Temel bir tanımdan yola çıkarsak, sağlık hakkı ne demek?
Türkiye’de ve dünyada sağlık hakkı denince, sağlık hizmeti talebi akla geliyor, sağlık hizmeti dendiğinde de hastane hizmeti. Bu çok indirgemeci bir yaklaşım, çünkü hastane hizmeti hastalanmış bir kişiye sunulan hizmettir, halbuki sağlık önce hastalanmamak, önce yaşamak demek. Yani sağlık hakkı aslında temiz hava, temiz su, temiz çevre, GDO’suz gıdalar, barınma hakkı demek; taşeron işçiliği kabul etmemek, iş garantisi, asgari geçim ücretinin insanca yaşama koşullarına izin vermesi, iş kazalarına uğramamak demek. Sağlık hakkı mücadelesini böyle geniş bir çerçeveye kurmanın yolu da, sağlık alanındaki ekonomipolitiği kavramakla olur. Kitap ona bakıyor.
Kapitalizm ve onun son 30 yıldaki vahşi uygulaması diyebileceğimiz neoliberalizm sağlık hakkına imkân vermiyor, çünkü sermaye birikimi süreci bu aşamada artık fabrikaları aşmıştır, kentte, doğada ve bütün alanlarda; eğitim, sağlık gibi kamusal hizmet sektörlerinde devam etmektedir. Sermaye birikimi için kapitalizm doğayı katlediyor, küresel ısınmaya yol açıyor, kenti katlediyor, yoksulların barınma hakkını elinden alıyor; emeği parçalıyor, bölüyor, taşeronlaştırıyor, göçe zorluyor, sendikal faaliyetleri yok ediyor. Emekçi sınıfın Keynesçi dönemdeki gibi sistemden “sus payı” almasını artık engelliyor. İnsanların kendini sağlıklı bir şekilde yeniden var etmesi için bütün koşulları ortadan kaldıran neoliberalizmin vahşi saldırısı altındayız. Erken ölümlere, çocuk ölümlerine, büyük sağlık sorunlarına yol açıyor. Hem gelişmiş, hem gelişmekte olan, hem de gerikalmış ülkelerde temel sağlık sorunlarının olduğu gibi sürdüğünü görüyoruz. Yılda 18 milyon insan, yoksullukla ilişkili nedenlerden ölüyor; bu dünyadaki ölümlerin aşağı yukarı üçte biri ve bu ölümler daha iyi beslenme, temiz içme suyu, aşılar, antibiyotikler ve diğer ilaçlarla önlenebilir nitelikte. Tıp çok ilerledi; mucize ilaçlar, müthiş teknolojik imkânlarla her şeye çare bulunuyor laflarının pompalanan bir hikâyeden ibaret olduğunu, enfeksiyon hastalıkları da dahil olmak üzere, temel sağlık sorunlarının sürdüğünü görüyoruz. AIDS’e bakarsak örneğin, halen Afrika’da ölümcül bir hastalık olarak nesilleri tehdit ettiğini görüyoruz ya da dünyada yaşayan her üç insandan birinin kanser olduğunu ve her dört ölümden birinin kanser nedeniyle olduğunu görüyoruz. Durum her gün daha da kötüye gidiyor. Küresel ısınma da insan sağlığı için en büyük tehlikedir. İlk ve en çok etkilenecek gelişmekte olan ülkelerdir. Dünya Bankası bu duruma seyircidir, neoliberalizme adanmışlığı ile küresel ısınmanın ateşine benzin dökmektedir.
En vahşi, en eşitsiz sağlık sistemi ABD’de
Kitapta sağlık sistemleri incelenen ülkelere bakalım mı…
ABD ile başlayalım, dünyanın en varsıl ülkesi olmasına rağmen nüfusun tamamı sağlık güvencesinde değil; 50 milyondan fazla insanın hiçbir sağlık güvencesi yok. Yaklaşık 290 milyon nüfusu var ABD’nin, bunun 50 milyonundan söz ediyoruz, çok önemli bir rakam. Bu insanların çocukları aşı olamıyor, kronik hastalıkları varsa tedavi göremiyor, ilaç alamıyor, ameliyat olamıyorlar.
En yoksul yüzde 17’dir tabii…
Evet, oradaki tanımla “under class”, yani sınıf altı. İşçi sınıfı da değiller, çünkü meslekleri, düzenli işleri yok. Etnisite de rol oynuyor; ya siyahiler ya da latino. Yani ayrımcı bir sistem, hem sınıf, hem etnisite ayrımı yapıyor vatandaşlara karşı. Herkese sağlık güvencesini anayasal zorunluluk haline getirmeye çalışan “ObamaCare” diye yeni bir program var, aslında kapsam açısından oldukça kısıtlı, radikal bir değişiklik önermiyor. Herkesi bir sigorta sistemine girmeye zorluyor, oradan toplanacak primlerle, prim ödeyecek gücü olmayan 50 milyon insanın sigorta sistemine yavaş yavaş dahil edilmesini hedefliyor.
ABD’de nasıl bir sigorta sistemi var?
ObamaCare’den önceki durumu özetleyeyim. ABD’de toplumun yüzde 60’ını çalışanlar oluşturuyor. Nüfusun çoğunluğu sağlık güvencesini işverenleri aracılığıyla alıyor. Nüfusun yüzde 55’inin işvereni tarafından ödenen sağlık sigortası var. Sigorta primleri yükseldikçe küçük ve orta ölçekli işletmelerde çalışan insanlar işvereni aracılığı ile sigortalanma imkânını kaybediyor. Nüfusun yüzde 3’ünün bireysel özel sağlık sigortası var. Devlet memuru/asker/gazi olarak yaşamını sürdüren yüzde 1’lik kesim kamu tarafından sigortalıdır. Yaşlı ve özürlüler kamusal nitelikli “Medicare” ve “Medicaid” programları aracılığıyla sağlık güvencesi kapsamındadır. Yüzde 14 “Medicare”, yüzde 12 ise “Medicaid” programı içinde. Geri kalan yaklaşık 50 milyon kişi (ki nüfusun yüzde 17’si) ise herhangi bir sağlık güvencesine sahip değil. Küçük işyerlerinde çalışanların çoğu sigortasız. Hizmet sektöründe, örneğin McDonalds vs. gibi firmalarda çalışanların sigortası yok. Orta sınıfa ait insanların da başlarına büyük bir sağlık sorunu geldiğinde, bu hastalık sigortanın kapsamı dışındaysa, bütün mal varlıklarını kaybettiklerini biliyoruz. Örneğin ameliyat ya da kemoterapi masraflarını karşılamak için bankadan borç alıyor, ödeyemiyor; orta sınıftan insanların büyük bir sağlık problemi geçirdiğinde iflas ettiğini biliyoruz. Sağlık güvencesizliği ABD’de yalnızca yoksulların sorunu değil, bir orta sınıf fenomeni haline de gelmiş durumda. Kamusal nitelikli sağlık güvencesinde de, devletin geri ödeme miktarını hekim ve hastane sahipleri düşük bulduğu için bu hastalara hizmet vermek istemiyor. Dolayısıyla herkes bir kaderine terk edilmişlik içinde, “Her koyun kendi bacağından asılır” diyebileceğimiz, tamamen endüstriyel tipte bir sağlık sistemi var ve dünyanın en pahalı sağlık sistemi. Gayrisafi milli hasılasının yaklaşık beşte birini sağlığa harcıyor, bu pek çok ülkenin toplam gelirinden çok daha büyük bir rakam, ama genel sağlık ölçütlerine baktığınız zaman, OECD ülkeleriyle karşılaştırırsak iyi bir noktada değil. Ya da Küba ile karşılaştırırsak, onun çok çok üzerinde bir harcama yapmış olmasına rağmen, temel sağlık ölçütlerinde Küba’nın gerisinde. Çok radikal bir değişiklik önermemesine rağmen, Obama’nın yapmaya çalıştığı şeyin büyük itirazlar aldığını da görüyoruz. Cumhuriyetçiler de, vatandaşlar da, entelektüeller de itiraz ediyor; yoksulun sağlık sigortasına niye ortak olalım, niye bu devletin görevi olsun diyenler çoğunlukta. Toplumcu bir bilincin olmadığını görüyoruz. ABD kendi nüfusuna sağlık güvencesi ve iyi bir sağlık hizmeti sunabilecek maddi güce, altyapıya ve organizasyona sahip; ama kapitalizm buna izin vermiyor.
Birleşik Krallık’ta ise, 2. Dünya Savaşı’ndan sonra pek çok kıta Avrupası ülkesinde olduğu gibi, sosyalistlerin öncülüğünde çok iyi bir kamusal sağlık sistemi kurulmuş; herkesi kapsayan, genel bütçeden karşılanan, vatandaşın vergileriyle finanse edilen, eşitlikçi bir sistem. Ama Thatcher’ın iktidara gelmesiyle durum değişiyor. ABD’de Reagan, İngiltere’de Thatcher’ın olduğu, 70-80’lere tekabül eden dönemde, Dünya Bankası Washington konsensusu denen yeni bir ekonomipolitiği tüm dünyaya dayatıyor ve ülkeler bu konsensus çerçevesinde neoliberal ekonomik dönüşümden geçiyorlar. Yani son 30-40 yıl içinde İngiltere’de sağlığın kamusal niteliğinin azaldığını, giderek metalaştığını, Türkiye’deki gibi performans sistemine geçildiğini, özel sektörün, özel hastanelerin desteklendiğini ve tamamlayıcı sigorta sistemi denen, insanların kamudan sağladıkları güvenceyle yetinemeyip özel sigorta satın aldıkları bir yapıyı görüyoruz. Neoliberal dönüşümün tipik bir örneği haline geliyor.
Afrika: Sömürgecilikten kurtul, neoliberalizme teslim ol…
Güney Afrika’ya da değinelim mi?
Kitabın ilginç bölümlerinden biri, dikkatle okunmasını çok isterim. Afrika’da sömürünün tarihi yüzyıllara dayanıyor, sömürü tarihinden gelen problemlerin üzerine bir de Apartheid rejimi denen, beyaz bir azınlığın siyah çoğunluğa eziyet ettiği, emeğini sömürdüğü, ayrımcılık, şiddet, baskı uyguladığı, yoksullaştırdığı, bütün ülkenin varlıklarına el koyduğu korkunç bir yönetim geliyor. ANC denen Mandela’nın partisi aracılığıyla yürütülen mücadeleyle kurtuluyorlar, biliyorsunuz. Önce silahlı mücadele, arkasından Mandela’nın yakalanması, barış görüşmeleri, Mandela’nın Nobel Barış Ödülü alması, iktidarın siyahların eline geçmesini sağlayacak liberal bir anayasa yapılması ve Mandela’nın devlet başkanı olmasına gidecek süreç. Tabii insan sağlık alanında siyahların ve yoksulların durumunun iyileştiği bir dönem olmasını bekliyor; insanları ırkçı, ayrımcı bir baskıdan kurtarırken, yoksulluktan, hastalıktan, sağlıksızlıktan da kurtarır diye umuyorsunuz, ama öyle olmuyor. Mandela, Güney Afrika’yı ırkçılık batağından alıyor, neoliberalizmin kucağına teslim ediyor. Kitapta dönemsel olarak inceleniyor, yoksulluk ve eşitsizlikte daha da kötüye gidiş var ve gelinen noktada sağlık sistemi korkunç durumda. Evet ırkçı, ayrımcı, asimilasyoncu, imhacı, zalim yönetimlerle savaşmak ve o tür yönetimlerden özgürleşmek çok önemli, ama iş onunla bitmiyor, eğer neoliberalizmle savaşmazsanız, patronunuz beyaz olmaktan çıkıyor ama yeni siyah patronla, yine yoksul, yine eşitsiz ve hasta olmaya devam
ediyorsunuz.
İpler ilaç ve biyoteknoloji şirketlerinin elinde
İlaç şirketleri neoliberal sağlık sisteminin neresindeler?
Sağlık alanında kâr amacıyla çalışan pek çok biyoteknoloji şirketini de eklemek gerek. Sağlık alanında en önemli güç sahipleri ilaç ve biyoteknoloji şirketleri. Hem tıp bilimini etkiliyorlar, hem de hekimleri baskı altına alıp, onların istedikleri doğrultuda hekimlik yapmalarını sağlıyorlar, ne yazık ki. Çok ustaca yöntemleri var; bu yöntemler zaman içerisinde normalleşmiş, kimsenin yadırgamadığı bir hale gelmiş. Sosyal hizmet programları adı altında yürüttükleri programların çoğu aslında firmanın reklamını yapmaya yönelik. Endüstrinin tek bir derdi var ilacını satmak ve hissedarına kâr dağıtmak; kamusal sağlık yararı diye bir kavram yok gündemlerinde. Bunun gözler önüne serildiği çok olumsuz örnekler var. Örneğin AIDS salgını. Afrika’da HIV virüsü ortaya çıkıp insanlar AIDS’ten kırılmaya başladığında, Batı’da virüse karşı ilaçlar geliştirildi, ilaç tedavisiyle insanların hayatta kalmasını sağlamak mümkün hale geldi. Fakat ilaç çok pahalı olduğu için Afrika’da kullanılamadı. Afrikalı devletler ilaçların kendilerine daha ucuz satılması için talepte bulundu, ilaç firmaları olumsuz yanıt verdi. Afrika’da milyonlarca insan ilaç kullanamadı ve öldü. Bu aynı zamanda hastalığın çok hızla ilerlemesine yol açtı. Bugün dünyada bir AIDS pandemisi var; her yıl iki milyon insan AIDS’e yakalanıyor, her yıl iki milyon insan AIDS’ten ölüyorsa, bunda ilaç şirketlerinin payı var.
Dünya Sağlık Örgütü gibi küresel sağlık organizasyonlarının bir müdahalesi olmadı mı?
Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Bankası, IMF, UNESCO, Birleşmiş Milletler gibi neoliberalizmin küresel kurumları da ilaç firmalarına baskı yapmadı, onlar da zannetti ki bu sadece Afrika’da kalır, bütün dünyaya yayılmaz. Ne zaman ki bunun küresel bir pandemi haline geldiği anlaşıldı, o zaman fiyatları düşürün diye baskı yapılmaya başlandı, tabii bu durumu fark eden kamuoyu sayesinde de oldu. Neden sonra indirim yapıldı, ama hâlâ Afrika için AIDS ilaçları çok pahalı ve hastaların çok ciddi bir kısmı hâlâ ilaca ulaşamıyor. Bu örnek bize ilaç firmalarının önceliğinde temel sağlık sorunları ya da insanın olmadığını gösterdi. Sözde dünyanın iyiliğini tasarlayan uluslararası kurumlar ise, değil baskı kurmak, aslında neoliberalizm nedeniyle tamamen bu şirketlerin emrine girmiş durumdalar.
Ulusların Sağlığı kitabının ilaç endüstrisiyle ilgili bölümünde, neoliberal küresel kurumlarla ilaç endüstrisinin ilişkisi inceleniyor, ilaç endüstrisinin akademiye, tıp fakültelerine, oradaki araştırmacılara ne tür baskılar yaptığı, araştırmaları nasıl kendi çıkarları yönünde manipüle ettiği anlatılıyor; sahada çalışan hekimlerle kendi ilaçlarını sattırmak üzere ne tür ilişkiler kurdukları, sağlık hizmeti sistemini kendi çıkarlarına nasıl manipüle ettikleri gösteriliyor.
Sağlık hizmeti verenlerle alanlar arasında temelde bir güven ilişkisi olmalı; kaderinizi belirleyecek bir durumda, kaderinizi belirleyecek bir sisteme, hekime, eczacıya teslim oluyorsunuz. Ama tam da sizin anlattığınız nedenlerde, artık genele yayılmış bir kaygı var, acaba benim tedavi sürecim durumuma göre değil de, herhangi bir çıkara göre mi yönlendiriliyor diye.
Kesinlikle. Sağlık metalaştığı ve bu temelde hekim ile hasta arasında bir yabancılaşma yaşandığı zaman, hasta çok haklı olarak acaba bu ilaç, önerilen tedavi benim iyiliğim için mi yoksa benim üzerimden ilaç şirketi, hastane kâr etsin, buradan da hekim ve diğerleri kendine düşen payı alsın diye mi diye sorguluyor.
“Beyaz ordu” Venezuelalı yoksulların hizmetinde
Kitapta alternatif örnekler de anlatılıyor; Küba, Venezuela, Hindistan’ın sosyalist yönetimli eyaleti Kerala…
Chavez’in iktidara gelmesiyle Venezuela’da bir anayasa değişikliği yapılıyor, tıpkı Güney Afrika’da Mandela’nın iktidara gelmesiyle olduğu gibi. Chavez de Mandela’nın yaptığı gibi, bu yeni toplumsal sözleşmeyle, anayasal hak statüsüne kavuşturuyor sağlığı. Ama Güney Afrika’da hiçbir şey uygulamaya geçmezken, Chavez özel programlar aracılığıyla sağlıkta müthiş değişimler yaratıyor yoksullar adına. Daha önce hiç sağlık hizmeti almayan, çok yoksul, genellikle ya kırsalda ya da şehirlerin çeperlerindeki varoşlarda yaşayan nüfusa birinci basamak sağlık hizmetlerini götürmeye, koruyucu sağlık hizmeti sunmaya başlıyor. Bunu da kendi doktor kadrosuyla yapamayacağı için Küba’dan yardım istiyor.
İlginç bir şey var, gerek tıp eğitimi, gerek sağlık hizmetinin dünyadaki organizasyonu hekimlerde sınıfsal bir yabancılaşmaya yol açıyor; o yüzden gerikalmış bölgelerde, yoksul insanların yaşadığı yerlerde kurulacak bir sağlık organizasyonu için çalışacak ekibi; hekim, hemşire, ebe, sağlık teknisyeni bulamıyorsunuz. Herkes büyük merkezlerde, büyük hastanelerde, sağlık altyapısı olan yerlerde çalışmak istiyor ve oralarda toplanıyor. Chavez de, kendi hekimlerini bu yoksul bölgelere gönderemeyince, Küba’dan yardım istiyor. Küba’nın yaklaşık 20 bin hekimi var, yeryüzünde uluslararası hizmet veren, “beyaz ordu” diyorlar.
Küba’nın toplam kaç hekimi var?
Küba dünyanın en yüksek hekim/nüfus oranına sahip: Hekim sayısı 80 bin civarında, binde 6’ya denk geliyor. Küba hekim yetiştirmiyor; toplumcu tıp anlayışını dünyaya götürecek devrimci hekimler yetiştiriyor. Kübalı hekimler, sadece hastalık tedavi etmiyor ya da insanlara koruyucu sağlık hizmeti vermiyor; toplumcu sağlık bakış açısını insanlara yaymaya da gidiyorlar. İnsanları hasta eden sorunların çözümüyle de uğraşıyorlar. Kübalı hekim, hemşire, ebe, sağlık teknisyeninden oluşan, birinci basamak sağlık hizmeti verecek bir ekip, vatandaş nerede oturuyorsa, onunla aynı mahallede oturuyor. Sağlık çalışanlarıyla hizmet edilen insanlar arasında sınıfsal ve yaşamsal fark yok. 7/24 ulaşılabilir nitelikte bir hizmet veriyorlar. Mahalledeki her ailenin gerçek bir üyesi haline geliyorlar zamanla.
Bürokrasi kalkmış aradan.
Hiçbir bürokrasi yok. Su gibi doğal bir hak.
Bizde son birkaç yıldır uygulanan aile hekimliğinden farklı mı peki?
Çok farklı. Hem aldıkları eğitim hem de çalışma organizasyonları itibariyle tamamen farklı bir iş yapıyorlar. Bu sistemde sağlık çalışanıyla, hizmet edilen arasındaki yabacılaşma ortadan kalkıyor. Söylediğim gibi, hizmet ettikleri bölgenin sadece koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini vermiyor bu sağlıkçılar. Mesela, o bölgede bir çevre problemi ya da işsizlik, yoksulluk, beslenme yetersizliği gibi bir sorun varsa, oradaki sağlık komiteleri ile bunu beraberce tespit edip, o sağlık komiteleri aracılığıyla ilgili yerel ve merkezi devlet yetkililerine ulaşıp, rapor ediyorlar, çözümünü talep ediyor, sağlık sonuçlarını izliyorlar. Bütün sağlık çalışanlarının, sağlığın sosyal belirleyicilerini düzeltmek üzere çalıştıkları bir organizasyon bu. Chavez bunu, Venezuela’da var olan kapitalist sağlık hizmeti organizasyonuyla ve onun hekimleriyle yapamayacağı için alternatif bir sağlık organizasyonu başlatıyor. Her mahalleye diyor ki; sağlık komitenizi kurun, birlikte sağlık ocağınızı kuralım, ben hekim göndereyim. Halk katılımıyla her mahalleye sağlık ocağı inşa ediliyor. İşte oralara Kübalı hekimler, sağlık emekçileri gidiyor, çünkü hiçbir Venezuelalı doktor gitmek istemiyor. Ev eve dolaşılarak sağlık sorunları saptanıyor. Müthiş başarı elde ediyorlar; sağlığa erişimde, hastalıkların önlenmesinde çok ciddi bir artış oluyor. Bu rapor edilmiş durumda, Venezuela örneği bu açıdan değerli.
Kübalı 20 bin hekim, ağırlıkla Güney Amerika ülkelerine mi gidiyor, yoksa dünyanın başka yerlerine de gidiyorlar mı?
Küba’dan hekim talep eden pek çok ülkeye gidiyorlar. Büyük bir kısmı Latin Amerika’ya; çünkü Latin Amerika’daki antiemperyalist bakış açısının yeniden canlandırılmasında sağlık alanındaki enternasyonal dayanışma politik bir proje olarak Chavez ve Castro tarafından planlanmış. Ve çok işe yarıyor. Şu anda Latin Amerika’da gerçekten antiemperyalist bir uyanış var ve 20 bin kişilik “beyaz ordu”nun, devrimci hekimlerin bunda epey bir rolü bulunuyor.
Venezuela’daki sağlık sistemi, Küba’yı model mi alıyor?
Aynen öyle. Chavez’ın iktidara gelmesi, 1917 Sovyet Devrimi gibi bir devrimle olmuyor, sandıktan yüzde 56 destekle sosyalizm çıkıyor. Chavez’in yaptığı petrol gelirlerinin ulusal bankalarda kalmasını sağlamak. Daha önce ABD bankalarına yatan paraların, kendi kontrol edebileceği Venezuela bankalarına yatırılmasını sağlayacak yasal değişikleri yapıyor, kamuya ait petrol şirketlerinde çalışan insanları da değiştiriyor, kendi görüşünden insanları getiriyor. Buradan sağladığı geliri de, emekçi sınıfa ve günlük besin temini belirsiz olan, doğru dürüst bir barınma imkânı olmayan, bir meslek ve kalıcı işe sahip olmayan sosyal olarak dışlanmış milyonlarca insana aktarıyor. Bunu toplumsal katılımla yapmaya çalışıyor. En çok önem verdiği alanlar eğitim ve sağlık. Varoş mahallelerde, kırsal alanlarda birinci basamak sağlık merkezlerinin kurulmasını sağlıyor. Hekim, hemşire gönderiyor. Aynı şeyi eğitim alanında da yapıyor. Sağlık ocağını bölgenin insanları kuruyor. İnsanların gönüllü katılımıyla bir sağlık komitesi oluşuyor; bu komite bölgenin öncelikli sağlık sorunlarını belirliyor, neyle mücadele edileceğine yerelden karar verilmiş olunuyor. Bir tür demokratizasyon bu. Bunları yapanlar, merkezden altyapı, insan gücü ve ekonomi desteği alıyorlar. Ama eski kapitalist düzenin özel hastaneleri, muayenehanecilik, Venezuelalı hekimler vs. paralel olarak devam ediyor, onu değiştiremiyorsun, yıkamıyorsun; yeni sistemi bütün ülke genelinde kuramıyorsun. İşin çıkmazı burada. Benim uzaktan gördüğüm; daha önce hiç hizmet almamış ama Chavez’i iktidara taşımış, sosyalizm umudu olan yoksul halka, kendi sosyalizmlerini, kapitalizme rağmen kurma imkânı veren bir deneme, Venezuela. O yüzden de öbür sistem halihazırda ayakta olduğu için hâlâ çok güçlü ve bu nedenle Chavez’in Venezuela’sı onun yokluğunda müthiş bir saldırı altında maalesef.
Türkiye sağlıkta nereye gidiyor?
Türkiye’de halkın AKP’nin getirdiği sağlık sistemine karşı olumlu bir algısı var: Sosyal güvenlik sistemleri bütünleşti, sağlık güvencesi olmayanlar sisteme alındı, bir biçimde eşitlik sağlandı, vatandaş olanakları daha iyi olan özel hastalenelere gidebildi, istediği eczaneden ilacı alabildi, ilaç fiyatları ucuzladı vs. Tabii giderek o haklar alındı ellerinden, en başta beş kuruş para vermiyorken, birçok hizmeti ve ilaçta birçok kalemi devlet ödemez hale geldi, muayene ücretleri, hem de geriye dönük borçlanmayla karşılarına çıktı…
Sağlıkta dönüşüm programından insanlar memnun mu değil mi, bugün bir daha bakmak gerek. Türkiye’de iktisattaki neoliberal dönüşüm sağlık alanında da AKP eliyle neoliberal bir saldırıya dönüştü, son on yılda. Gelinen noktada, hükümetin eli vatandaşın cebine girmiş durumda, artık sağlıkla ilgili her adınımızda ödeme yapmak zorunda kalıyorsunuz, memnuniyetsizlikler de su yüzüne çıkmaya başladı.
Tabii bu AKP’den ibaret değil, kökleri Özal’a, Özal sonrası hükümetlere dayanıyor, yasal çerçevesi o yıllarda Dünya Bankası’ndan danışmanlarla hazırlanıyor, yönetiliyor. AKP’nin 2002’de iktidara geldiği dönem ve sonrasında, artık uygulamaya geçiliyor.
Süreci kısaca özetlersek, önceki dönemde Türkiye’nin sağlık sistemi şöyle: Emekli Sandığı var, bu memurlara ve emekli memurlara hizmet ediyor. Devlet maaşını verdiği en yakınındaki kesim için bir sağlık sistemi kurmuş. Emekli Sandığı’na üye olanlar sevk zincirine tabi değil, doğrudan devlet ya da üniversite hastanesine başvurup sağlık hizmeti alabiliyor, istediği eczaneye gidebiliyor. Dolayısıyla Emekli Sandığı mensupları için görece iyi işleyen bir sistem vardı diyebiliriz. İşçi sınıfı için de SSK vardı. SSK hastaneleri ihtiyacı karşılama açısından, Emekli Sandığı’ndan yararlanabilenlerin gittiklerinden daha kötü durumdaydı. Daha az sağlık çalışanıyla, çok sayıda insana hizmet ediyorlardı. Bir de Bağkurlular vardı, onlar da kendi sigortasını devletten satın alan küçük esnaftı. Üçünü yan yana koyduğunuzda, hâlâ toplumun büyük bir kesimi bunun dışında kalıyordu: kim onlar, kayıtdışı çalışanlar, yani sigortasız işçiler ve kırsal alanda yaşayan, tarım alanında çalışan, tarım işçisi ya da köylüler.
60’larda Sosyalizasyon Yasası ile sağlık ocakları kuruldu; köylerdeki, kırsal alandaki insanlara temel sağlık hizmeti götürebilecek bir organizasyona gitti devlet. Doğu ve Batı, kır ve kent arasında ciddi eşitsizlikler mevcuttu. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu, bu eşitsizlikleri ortadan kaldırmak ve ülke kalkınmasını hızlandırmak üzere tasarlandı. Sosyalleştirilme yapılan il ve bölgede belirli bir nüfusun sağlığından sorumlu sağlık evleri ve sağlık ocakları açıldı. Bütün sağlık kurumlarının tek elde toplanmasına ve sevk zincirinin işlemesine gerek vardı. Ancak, hükümetler hiçbir zaman Sosyalizasyon Yasasının gereklerini yerine getirmedi ve sosyalizasyonun Türkiye’nin sağlık sitemi olmasını sağlanamadı. Sevk zinciri kurulmadı. Emekli Sandığı mensupları ve SSK’lılar sağlık ocağına uğramadan doğrudan hastanelerden hizmet aldı. Sağlık Ocakları yoksullara ve sağlık güvencesi olmayanlara sınırlı hizmet veren kurumlara dönüştürüldü. Uzman, laboratuvar ve teknik ekipman içeren kent tipi versiyonları geliştirilmedi. Buna rağmen bu kadarı bile önemli sonuçlara yol açtı, Sosyalizasyon Yasası sonrası Türkiye’nin temel sağlık ölçütlerinde ciddi iyileşmeler oldu; örneğin aşılanma oranları arttı, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinde büyük başarılar elde edildi.
Kapitalizmin krizleri klasiktir; Türkiye’deki krizleri hatırlayın, çok gerilere gitmeyelim, 2001’i anımsayın. 2002’de AKP iktidara geldiğinde sosyal dışlanmış dediğimiz insan sayısı bir hesaba göre 13 milyon, bir hesaba göre 21 milyondu. 2001 krizinden sonra, 13-21 milyon insanın beslenme, barınma, iş problemi vardı. Neoliberal sistemde, bu tür krizlerin sonrasında sosyal dışlanmışların oranı çok büyük bir kitlesel rakama ulaşınca, oraya bir kaynak aktarımında bulunacak programlar desteklenir, çünkü o insanların hayatta kalması, emek gücünün yeniden üretilmesi; sosyal bir arızaya, isyana yol açmaması gerekir. AKP de, iktidarı aldığında 900 bin olan yeşil kartlı sayısını 10 milyona çıkarttı. Aslında devletin görevi, her vatandaşına anayasal bir hak olarak temel bir sağlık güvencesi sağlamaktır; ama AKP onu yapmadı, muhtaç duruma düşürdü karşısındakini. Yeşil kart almak için, muhtaç olduğunu devlete kanıtlamak zorundaydın, muhtardan, belediyeden belge alarak. Karşılığında, “Madem yoksulsun” diyor, sanki bir lütufmuş gibi, sana kapsamı daraltılmış bir sağlık hizmeti veriyor. Biz sağlıkçılar, politikacılar, iktisatçılar açısından çok yetersiz ve desteklemediğimiz bir yurttaş-devlet ilişki biçimi bu, ama yeşil kart sahibi açısından böyle değil; yerine göre bir ölüm-kalım meselesi yeşil kartının olması. Annenin kalçası kırılıyor, onu ameliyat ettirip kalça protezi yaptıramadığın için, kötürüm kalıyor; birkaç ay sonra bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile zatürree oluyor, ölüyor. Ya da deden, baban kalp hastası, koroner damarları tıkalı; yeşil kartın yok, hastaneye götüremediğin için kalp krizi geçiriyor, ölüyor. Ama yeşil kartıyla bu tür hizmetleri alabiliyor. Çok büyük bir kazanım bu, küçümsenecek bir şey değil. Bunu kaybetmemek için her şeyi yaparlar. Ama tabii ki bunun bir yurttaş talebine dönüşmesi, nüfus cüzdanı gösterildiğinde bir doğal hak, anayasal hak olarak sağlık hizmetinin alınabilmesi gerekir.
Devam edelim, AKP yeşil kartlı sayısını artırırken, Sosyalizasyon Yasasını tamamen ortadan kaldırdı, birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olan ve koruyucu sağlık hizmetine göre yapılandırılmış Sağlık Ocağı modelini yok ederek, başvurana hizmet verilen Aile Hekimliği Sistemi’ne geçildi. Bu sayede, 60’larda planlandığı biçimde uygulama olanağı bulamamış, gerekli kaynak, yatırım ve işgücünden yoksun bırakılmış, nüfusa dayalı yapısı ortadan kaldırılmış sosyalizasyon uygulaması da tarihe gömüldü. Aile Hekimliği, ekip hizmetini ortadan kaldıran ve birinci basamakta hekimler dahil istihdam modelini sözleşmeli biçimine dönüştüren neoliberal bir modeldir.
AKP, daha çok sayıda vatandaşı kapsam içine alırken, eşzamanlı olarak kamuyu küçülttü, özel sektörü ihya etti, kamu yerine büyük uluslararası dev hastane zincirleriyle anlaştı, onlar geldi ve devlet tek satın alıcı kurum pozisyonuna devam etti; hâlâ sağlık ödeme anlamında kamusal, ama artık yüzde 60 oranında kamudan, yüzde 40 oranında özelden sağlanıyor. Kamu parası aktarılarak özel sektör yaratıldı. Sonraki aşamada sağlık sigortası almak için özel sağlık sigorta şirketlerine başvurur hale gelmenize sıra gelecek, henüz daha tam başlamadı, ama önümüzdeki 10 yıl içerisinde bu olacak. Devletin sağlık maliyeti giderek artıyor, bunu çözmek için daha önce ücretsiz olan pek çok sağlık hizmetini ücretli hale getiriyor, giderek bunun oranını artıracak. Temel sağlık hizmeti paketi şu anda görece geniş, ama giderek küçültülüyor, daha da küçülecek. Paketin dışında kalanları devlet ödemeyecek, cebinizden ödeyeceksiniz, yoksa o hizmeti alamayacaksınız. Daha pahalı, daha eşitsiz bir sağlık sistemine doğru gidiyoruz. Ama başlangıç döneminde kapsam genişlemesi yaşandığı için, yani birçok insan sistem dışındayken içine alındığı için bu büyük bir memnuniyete yol açmıştı, hâlâ etkisi devam ediyor. Gelecekte bu kapsam içine giren insanların hizmet almaya devam edemeyeceklerini ve yeniden kapsam dışına itileceklerini çok rahat görüyoruz.
Tüm dünyadaki örneklerde sağlık piyasalaştıkça maliyet artıyor. Etkin, erişilebilir ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi ancak, güçlü kamusal sağlık hizmeti anlayışıyla mümkün. Bunu yeniden keşfetmenin Türkiye ekonomisine bedeli ağır olacaktır. İtirazımız da bu yüzden.
Teşekkürler Sayın Terzi.
