Antimikrobiyal ilaçlar, doğal yöntemlerle üretilen antibiyotikler ile yarı-sentetik ve sentetik ilaçları kapsayan kemoterapötik ajanlardır. Bu ilaçlar, keşiflerinden itibaren dünyada en başarılı ilaç grubu olmuştur. Ancak kullanımlarından kısa bir süre sonra direnç sorunu ortaya çıkmıştır. Antimikrobiyal direnç, insan, hayvan ve çevre sağlığı için dünyadaki en önemli risklerden biridir. Önemli patojen bakterilerin direnç geliştirmesi bu riskin odağını oluşturur. Örneğin; beşeri ve veteriner hekimlikte, üriner, sindirim ve solunum sistemi ile deri enfeksiyonlarının önemli etiyolojik etkenlerinden biri olan Escherichia coli (E. coli), yaygın ve bilinçsiz antimikrobiyal kullanımına bağlı olarak dirençli hale gelmiştir. Özellikle eşzamanlı olarak birçok antimikrobiyale karşı dirençli E. coli kökenli enfeksiyonlar küresel bir soruna dönüşmüştür.
Türkiye’de yılda 1200 ton antimikrobiyal tüketiliyor
Bir diğer önemli istatistik, tüketilen antimikrobiyal ilaç miktarıyla ilgilidir. İlaç tüketim istatistikleri Antimikrobiyal Direnç Risk Değerlendirmesi için en temel parametrelerden biridir. Avrupa ülkelerinde 2018 yılı verilerine göre yıllık tüketilen antimikrobiyal ilaç miktarı 6500 ton civarındadır. Bu rakam önceki 10 yıl süreyle uygulanan Antimikrobiyal Yönetim Stratejileri sayesinde % 21’lik azalmayla ulaşılabilmiş rakamdır. Ayrıca önemli ilaç gruplarının kullanım oranları % 4-75 civarında azaltılabilmiştir. Türkiye’de beşeri antimikrobiyal tüketim miktarı yaklaşık 1200 ton olarak tahmin edilmektedir. Ancak veteriner antimikrobiyal tüketim verileri ulusal ve uluslararası düzeyde henüz entegre edilmediğinden karşılaştırma yapmak olanaklı değildir. Son zamanlarda elektronik kayıt sistemlerinin veteriner tıbbında kullanılmaya başlanmasıyla ilaç tüketim verilerinin raporlanabileceği düşünülmektedir.
Tüm bu istatistiksel veriler, 2018 yılında OECD tarafından antimikrobiyal direncin “Sessiz Pandemi” olarak nitelendirilmesinin temel dayanağıdır. Bu nedenle küresel çapta acil aksiyon planlarının oluşturulması gerektiği çok açıktır. Diğer bir deyişle büyüyen küresel kriz nedeniyle, dirençle mücadele ve antimikrobiyal yönetim stratejilerinin hızla belirlenmesi ve uygulanması önceliklidir.
Klinik açıdan bakteri direnciyle mücadele üç temel stratejiyle mümkündür. Bunlardan birincisi mevcut ilaçların dozlarının yeniden düzenlenmesi (doz optimizasyonu), ikincisi antimikrobiyal ilaç kombinasyonlarının tasarlanması ve üçüncüsü ise yeni bileşiklerin keşfidir. Doz optimizasyonu, direncin genetik nedenine bağlı olarak gözlenen varyasyonlar nedeniyle etkisi sınırlı bir yaklaşımdır. Yeni bileşiklerin keşfi ise uzun zaman alan ve yüksek maliyetli bir süreçtir. Bu nedenle fayda/zarar endeksi göz önünde bulundurularak istenmeyen etkileri fazla olan bileşiklerin dozlarının revize edilmesi ve/veya mevcut antimikrobiyal ajanlarla yeni kombinasyonların oluşturulması daha pragmatik bir yaklaşım olarak nitelenebilir. Kombinasyon terapi mevcut bileşiklerin terapötik etkinliklerinin artırılması ve direncin gelişmesinin önlenmesi veya geciktirilmesi amacıyla da efektiftir. Bu nedenle ilaç kombinasyonları, 21. yüzyılda antimikrobiyallerin ömrünü uzatmak için temel bir strateji olarak tanımlanmaktadır.
Kombinasyonlar üç farklı şekilde oluşturulabilir. Bunlar, antibiyotik+antibiyotik (uyumlu kombinasyonlar), adjuvan+antibiyotik (senkterik kombinasyonlar) ve tek başlarına antimikrobiyal etkinliği olmayan iki bileşikten oluşan koalistik kombinasyonlardır. Her üç kombinasyon tipi antienfektif ajanların keşfi ve geliştirilmesi bakımından da çok büyük fırsatlar sunmaktadır. Özellikle uyumlu kombinasyonlar, patojenin tanımlanmadığı akut enfeksiyonların tedavisinde kapsamlı bir etkinlik oluşturabilmede önemli bir konuma sahiptir. Ayrıca uyumlu kombinasyonların yüksek etkinlik oluşturabildikleri ve direnci baskılayabildikleri gösterilmiştir. Ancak kombinasyonların tedavi aracı olabilmesinin en temel koşulu bilimsel olarak etkinliklerinin gösterilmiş olmasıdır. Uygun doz ve rasyonel formülasyonların belirlenebilmesi için bu kombinasyonların klinik araştırma süreçlerinin planlanması, bilimsel etkinliği henüz gösterilmemiş antimikrobiyal ilaç kombinasyonların kullanılmasının yaratacağı riskleri önemli ölçüde önleyebilir. Aksi halde kombinasyon terapi yarar sağlamak yerine, direncin gelişmesi ve yaygınlaşmasını potansiyelize edebilir.
Küresel ölçekteki tüm bilimsel veriler antimikrobiyal direncin COVID 19 gibi viral pandemilerden çok daha ölümcül olabileceğini ve etkin tedavi seçeneklerinin oluşturulabilmesi bakımından çok daha kısıtlayıcı olduğunu göstermektedir. Diğer taraftan bilimsel etkinliği kanıtlanmış tedavi yaklaşımları dirençli enfeksiyonların yayılma hızını sınırlayabilir. Örneğin enfeksiyon tedavisi, kanser kemoterapisinde olduğu gibi heterojen bir tedavi stratejisi olarak planlanabilir. Beşeri ve veteriner klinisyenler, antimikrobiyal heterojenite için kurumsal döngü ve reçete düzeyinde siklus ilaç uygulama seçeneklerini göz önünde bulundurabilir. Ayrıca, antimikrobiyal seçimi uluslararası ilaç kategorizasyonlarına göre yapılabilir. Bu kapsamda yüksek etkinliğini henüz kaybetmemiş reserve kategorideki ilaçlar “son çare” tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir. Çok daha önemlisi enfeksiyon bulguları kesinleşmemiş ve temel laboratuvar bulgularının bulunmadığı olgularda antimikrobiyal kullanımından olabildiğince kaçınılabilir.
Kaynak: https://bilimvegelecek.com.tr/index.php/2021/06/01/sessiz-pandemi-antimikrobiyal-direnc/
Not: Bu yazı Bilim ve Gelecek dergisinin 206. sayısında yayımlanan, Doç.Dr.Murat Cengiz’in kaleme aldığı “Sessiz Pandemi: Antimşkrobiyal direnç” başlıklı yazıdan bir bölümdür. Yazının tamamına linkten ulaşabilirsiniz.
