Bir ülkedeki uzman hekim sayısının en az yüzde 4’ünün halk sağlığı uzmanı olması gerekir. Bu sayı ülkemizde yaklaşık yüzde 0,9’dur. Ülkemizde uzman, doktoralı ve yüksek lisanslı olarak, 66 000 kişiye bir halk sağlıkçısı düşüyor. Ülke bütçesinden sağlığa ayrılan payın yüzde 10 civarında olması gerekir. Kısacası kuş gribi gibi olaylarla baş edebilmenin yolu, sağlık sistemindeki kronik hastalıkları yok etmekten geçer.
Türkiye’de bilimsel ve çağcıl halk sağlığı (bilimi) uygulamalarının geçmişi yaklaşık 40 yıl. Ne var ki, halk sağlığı (koruyucu hekimlik) ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin entegre edilmiş biçimde verilmesinin hukuki ve yönetimsel dayanağını (nüfus ve bölge temelli olarak) oluşturan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunu 5 Ocak 1961 gece yarısı yasalaştıran 27 Mayıs İhtilali’nin Milli Birlik Hükümeti, ertesi gün görevini sivil hükümetlere bıraktı (Kaynak 1). Ve sonra Sosyalleştirme Yasası hemen hemen hiçbir iktidar tarafından öz evlat sevgisi görmedi.
Yasanın mimarı ve o dönemin Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nusret Fişek’in çalışmaları sayesinde ülkemizde halk sağlığı bilimsel ve çağcıl anlamda başlamış; fakat günümüzde gerek uygulama anlamında, gerek değiştirilen maddeleri nedeniyle ‘Sosyalleştirilme Yasası’nın posası çıkarılmış; önemli maddeleri uygulanmaz olmuştur. Önceki cumhuriyet hükümetlerinin önemli halk sağlığı kurumları başlangıçtaki hedeflerinin dışına çıkarılmış; örneğin, Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi’nin bünyesindeki Halk Sağlığı Okulu ve Eğitim Araştırma Sağlık Bölgesi, günün gereksinimlerine göre geliştirileceğine önce güdükleştirilmiş; 1980’li yılların sonunda kapatılmıştır.
Halk sağlığı açısından Türkiye’de durum
Dar gelirli ve yoksul toplum kesimlerinin çıkarlarından ziyade, azınlıktaki güçlülerin ve onların uluslararası işbirlikçilerinin çıkarlarından yana sağlık politikalarının koruyucusu hükümetler nedeniyle, ülkenin halk sağlığı hizmetlerinin gereksindiği hekim ve uzman hekim yetiştiren en önemli kurum olan tıp fakültelerindeki halk sağlığı anabilim dalları da geçtiğimiz 40 yıl içerisinde diğer tıp bilimlerinin, özellikle tedavi edici tıp hizmetlerinin sağladığı ilerlemeye, ne insan gücü ne alt ne üst yapı kurumlaşması anlamında ulaşabilmiş, hatta gerilemiştir. Bir ülkedeki uzman hekim sayısının en az yüzde 4’ünün halk sağlığı uzmanı olması gerekir. Bu sayı ülkemizde yaklaşık yüzde 0,9’dur (1) (Kaynak 2).
Ülkemizdeki 47 (1999) tıp fakültesinin sadece 34’ünde (yüzde 72) halk sağlığı anabilim dalı vardır ve anabilim dalı başına düşen ortalama öğretim üyesi (prof., doç., yard. doç.) sayısı sadece yaklaşık 3’tür. Kaldı ki taşra üniversitelerinin tıp fakültelerinde bu sayı 2’nin altına düşmektedir. Dört ileri uzmanlık alanı (okul sağlığı, epidemiyoloji, işçi sağlığı ve çevre sağlığı) ve 50’den fazla iç disipline sahip halk sağlığı anabilim dalında standart akademik kadro kavramı henüz oluşmamıştır, Bir halk sağlığı anabilim dalında, okul sağlığı, epidemiyoloji, işçi sağlığı ve çevre sağlığı alanlarında uzmanlaşmış en az bir tanesi profesör ya da doçent olmak üzere en az dört öğretim üyesi ve altında çok daha fazla doçent ve yardımcı doçentinin bulunması ve ileri uzmanlık konularında halk sağlığı eğitimi ve bilimsel çalışma yapılması gerektiğini savlıyorum. Oysa bugünkü durum anabilim dalı başına ortalama 1,5 halk sağlığı profesörüdür. Bunların çoğu büyük şehirlerimizdeki üniversitelerdedir ve pek çoğu halk sağlığının yukarıdaki dört ileri uzmanlık alanında diplomalı uzmanlaşmaya gitmemiş eski hocalardır. Üniversitedeki akademisyenlerin en büyük sıkıntısı, altından kalkamayacakları miktardaki eğitim ve bilimsel iş yüküdür. Bu iş yükü, yeterince bilgili olmadıkları toplumsal sağlık konusunda ülkemiz halk sağlığı akademisyenlerinin sessiz kalmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak, ülkemizde uzman, doktoralı ve yüksek lisanslı olarak, 66 000 kişiye bir halk sağlıkçısı düşerken, örneğin ABD’de yaklaşık 5000 kişiye bir halk sağlıkçısı (halk sağlığında tıpta uzmanlık, doktora veya yüksek lisans yapmış kişi) düşmektedir (Kaynak 3, 4, 5). Mayıs 2004 itibarıyla yapılan bir araştırma sonuçlarına göre, Türkiye’de hekim kökenli ve tıpta uzmanlık sınavı ile uzmanlık eğitimi almış 440 adet halk sağlığı uzmanı vardır (Kaynak 4). Daha önce de belirttiğimiz gibi, Sağlık Bakanlığı’nın 2004 yıl sonu verilerine göre bu sayı tüm tıpta uzman hekim sayımızın (yaklaşık 48 399 (2)) yüzde 0,9’udur.
Tıp fakültelerinin halk sağlığı anabilim dallarının ve Hıfzısıhha Okulu’nun halk sağlığı araştırma ve eğitim laboratuarları niteliğinde olan her ildeki bir veya iki ilçeyi içine alan eğitim ve araştırma sağlık bölgeleri, Özal Hükümetleri (Halil Şıvgın’ın Sağlık Bakanlığı zamandan başlayarak) tarafından protokolleri yenilenmeyerek kapatıldı. Bunun sonucu, son 20 yılda mezun olan hekimlerin özellikle uygulama anlamındaki halk sağlığı eğitimlerinin ülke gerçeklerinden daha da uzaklaşması; yapılan bilimsel araştırmaların örneklem seçimlerinde güvenilirliğin azalması (nüfus sayımları ve sağlık istatistiklerinin güvenilmezliği nedeniyle) ya da araştırmaların kolay yapılabilen konulara (ana çocuk sağlığı ve aile planlaması vb) kayması olmuştur. Velhasıl, ülkemizin halk sağlığı insan gücünü yetiştirmesi beklenen üniversite halk sağlığı anabilim dallarımızın önemli nitelik ve nicelik sorunları vardır.
Şüphesiz, halk sağlığı, toplum hekimliğinden çok daha geniş bir konudur ve meslek uygulamaları çeşitliliğine sahipitir; hekimlik dışındaki mesleklerin de eğitimini ve hizmetlerini gerektirir. Günümüzde halk sağlığı, yaklaşık 80 değişik meslek alanının ve onları yetiştiren, barındıran bilim disiplininin çok yönlü (multidisipliner) ve iç içe geçmiş (entegre) hizmetini gerektirir. Hemen hemen bütün bilim alanlarının birbirinden bağımsız tek yönlü (monodisipliner) eğitim uygulamaları ile yetişen meslek elamanlarının halk sağlığı alanında (özellikle de çevre sağlığında) da yetiştirilmeleri için biyoloji, fizik, istatistik (bilişimi de içine alan) ve sosyal bilimler olmak üzere dört farklı alanda temel bütüncü bir eğitimin birlikte verilmesi gerekir. Bu eğitim modelinde, sosyal bilimler içerisinde en çok, temel sosyoloji ve psikoloji; sosyal ekonomi (makro ekonomik ilkeler ve eğilimler); devlet ve hükümet etme modelleri; özel ve halkçı (devletçi-kamucu) sektör modelleri; sağlık ve çevre ekonomisi ve sağlık ahlâkı felsefesi (etiği) öne çıkar. Bir halk sağlığı (sağlık mesleklerinden olsun veya olmasın) bilim ve meslek insanından, temel sosyal, ekonomik ve politik yapıları ve etkenleri bilmesi; ekonomi, toplum ve hükümet arasındaki ilişkilerin farkında olması, çevre ve sağlık sektörlerinin yönetimini anlaması beklenir (Kaynak 7). Tüm gelişmiş ülkelerde böyle mesleklerarası multidisipliner halk sağlığı eğitimi veren halk sağlığı okulları vardır. Ülkemizde bu okul (Hıfzısıhha Okulu) 1980’lerin sonlarında kapatılmıştır.
Eğitim kurumlarının yetersizliği doğal olarak halk sağlığı hizmetlerinin niteliğine yansır. Tıp dışındaki meslek dallarında bu yetersizliğin izlenebilmesi için elimizde yeterli bilimsel araştırma ve bu yönde bir yönetim ve tüketici isteği yok. Ancak akademik düzeyde gözlemlerimiz, örneğin hava kirliliği ve onun toplumsal maliyetleri konusunda bile bir üniversitenin (3) multidisipliner bir çalışma yapacak nitelikte farklı bilim dalı elemanlarına (en azından sağlık, mühendislik ve ekonomi dallarında) sahip olmadığını göstermiştir. Bu nedenle örneklerimizi daha iyi bildiğimiz hekimlik mesleği uygulamalarından vereceğiz:
Bu ülke, tıp fakültelerinden yetişen hekimlerine, koydukları hastalık ve ölüm tanılarını hâlâ Devlet İstatistik Enstitüsü’nün istediği ve kullanabileceği biçimde güvenilir olarak adlandırmayı, kayıtlara geçirmeyi ve bunun ülke halk sağlığı için yaşamsal önemini öğretememiştir (Kaynak 8).
Bu ülke, sağlık kurumlarında her yıl bakılan hastalarda en çok görülen hastalığın ne olduğunu ve tüm ölüm nedenlerini hâlâ bilmemektedir (Kaynak 9). Üniversitelerinde bile en çok görülen ve en çok öldüren hastalıklar ve ölüm nedenleri istatistikleri bilinemezliklerle doludur (Kaynak 8).
Nüfusun yaklaşık yüzde 35’inin yaşadığı köy ve beldelerde (il ve ilçe merkezleri dışındaki yerleşim yerlerinde) ölüm sayısı istatistiği toplanmamakta ve ulusal istatistiklere yansıtılmamaktadır (Kaynak 10).
Son bir iki yıl içinde besin ve çevre sağlığı hizmetlerinin büyük çoğunluğu Tarım Bakanlığı ve başta büyük şehir belediyeleri olmak üzere belediyelere devredilmiştir. Bu geçişle birlikte yıllarca Sağlık Bakanlığı bünyesinde yapılan bu çalışmalara, insan hastalıkları konusunda eğitim aldıkları için sonuçlarının vahametinin daha farkında olan hekim ağırlıklı bir yönetim ve denetim hakim iken, şimdi hayvan, bitki sağlığı ve fiziksel çevre ve atık arıtma eğitimi almış veteriner, ziraat mühendisi ve çevre mühendisi ağırlıklı, yukarıda sözü edilen multidisipliner eğitimi almamış; özellikle taşra düzeyinde örgüt, insan gücü ve laboratuar desteği açısından henüz sağlık bakanlığı gücüne ulaşamamış bir kadro egemendir. İnsan sağlığından doğrudan sorumlu ve eğitimli kişi ve kurumlar halk sağlığı hizmetlerinden soyutlanmış ve uzaklaştırılmıştır. Özellikle belediyeler her bakımdan içler acısı ve kaotik durumdadır. Ne eski ne de yeni kadro ve kurumlar bölgelerindeki sıhhi ve gayrı sıhhi müessese sayılarını bilmektedir, çünkü büyük çoğunluğu özellikle gayri sıhhi müessese olanlar sağlık açısından ruhsatsızdırlar. Ruhsatlı olanlar denetimsizdir.
Eskiden beri kapasitelerinin çok altında çalışan il halk sağlığı ve hıfzısıhha bölge ve merkez laboratuarları son düzenlemelerle daha da atıl duruma getirilmiştir. Başta hava kirliliği ve su kirliliği hizmetleri olmak üzere koruyucu sağlık hizmetleri ülkenin her kentinde eşit ve homojen olarak verilmemektedir.
Sosyalleştirme uygulamaları ve Umumi Hıfzısıhha Kanunu gereği ücretsiz olması gereken halk sağlığı laboratuar analizleri ve kimi koruyucu aşılama uygulamaları (örn: Kuduz aşısı) 80 sonrası artık ücretlidir.
Refik Saydam Enstitüsü’nün aşı üretim üniteleri ve Tavukçuluk Enstitüsü gibi önemli halk sağlığı kurumları aynı zaman süresinde kapatılmıştır.
Halk sağlığı uzmanı ve 10 yıllık devlet memuru olması gereken il sağlık müdürlükleri, ağırlıklı olarak genç pratisyen hekimlerin vekaleti ile yönetilmektedir. Pek çok halk sağlığı uzmanı, uzmanlık konuları dışında ya da pasif görevlerde çalışmaktadır. Pek çok koruyucu hekimlik hizmeti günlük olarak değil, biriktirilip kampanyalar halinde verilebilmektedir.
Halk sağlığı hizmetlerinin en önemli alanlarında birisi de sağlık eğitimidir. Nüfusun kentlerde yoğunlaşması, tarım toplumlarının homojen, toplu eğitime uygun yapısını bozarak grup eğitimini zorlaştırmıştır. Halkın gruplar halinde eğitiminin yerini okul içi ve bireysel eğitim almış olmasına rağmen, sağlık örgütünde bu sağlık eğitimini yapacak insan gücü ve okul sağlığı planlaması yapılmamıştır. Halk sağlığı ve koruyucu hekimliğin hizmet örgütü olan sağlık ocaklarında, gerek hekim ve hekim dışı sağlık personelinin yetersizliği; gerekse personelin sağlık eğitimi ve diğer kimi koruyucu hekimlik hizmetleri konusunda yeterince eğitimli olmayışları ve tedavi edici hekimlik uygulamaları dışındaki uygulamaları özendirici olmayan ücret politikaları (maaşa ve emekliliğe yansımayan geçici, değişken ve tedavi hizmetlerinden gelen döner sermaye payları, performansa dayalı ücretlendirme) gibi nedenlerle sağlık eğitimi ve okul sağlığı hizmetleri, gerektiği biçimde yapılamamaktadır. Bu ülkede işçi sağlığı hizmetleri ise yok hükmündedir. Yanlış ve eksiklerle dolu, kafa karıştırıcı olan yazılı ve sözlü basın yolu ile yapılan eğitimler ise özellikle eğitim almak istemeyenler üzerinde etkili olmamaktadır.
Halk sağlığı ahlâkı (toplumsal koruyucu sağlık bilinci)
Pek çok halk sağlığı konusunda ve son olarak kuş gribi olayında da gözlemlediğimiz gibi, toplumda iki önemli ahlâkın yerleşmesi gerekir: Halk sağlığı ahlâkı (toplumsal koruyucu sağlık bilinci) ve güvenlik ahlâkı.
Halk sağlığı ahlâkı, sağlık personelinin uygulaması gereken önlemlerin toplumda önemsenmesi ile ilgili oluşmuş toplumsal boyutlu bir ahlâkın var olması demektir. Bu ahlak, en azından, toplum zararına uygulamalar yapmaya devam eden toplum bireylerinin kınanması ve dışlanması için gerekli davranışın bilincini içerir. Örneğin kuş gribi olayında, açık tavuk besleyicilerinin tavuklarını sağlık ekiplerine teslim etmesi için gerekli istek ve güvenin doğmasını sağlayan bu ahlâk, önemli bir sağlık eğitimi alt yapısını gerektirir. Sigara içilmeyen mekanlarda sigara içmeye devam eden bireylerin varlığı, bu ahlakın zayıflığına bir örnektir.
Risk iletişimi, risk algılaması ve güvenlik ahlâkı
Risk iletişimi; risk değerlendirmesi ve risk yönetimi yapılarından, halk sağlığı bilgisini kullanan anahtar kişilerin ve etkilenen toplumun haberdar edilmesi işidir. Anahtar kişiler, devlet yöneticilerini, sanayii, toprak sahiplerini, işçileri, genel toplumu, meslek gruplarını ve özel ilgi gruplarını içerir. Risk iletişimi, bu anahtar aktörler arasındaki diyaloğun gelişmesini ve ilerletilmesini de gerektirir.
Etkin risk iletişimi, riskin büyüklüğü ve yapısı hakkında bilinen ve bilinmeyenlerin oranına; riskin hem doğal kapsamı hem de iletişim yapılanmasındaki farklı parçalarca algılanması anlamında tabiatına (niteliklerine) ve yetkililerin iletişim becerilerine bağlıdır. Riskin (tehlike olasılığının) arkasında açıklanan akıl (mantık), risk iletişiminin önemli bir öğesidir. Yani teknik olmayan bir dilde ve bilimsel seslenişte uzman olmak, iletişimde yüksek standartlı bir yeteneği gerektirir. Bu yetenek, örneğin kuş gribi ile ilgili hoparlör anonslarını duymadıklarını söyleyen halka “Geberin!” diye seslenen yetkilide olmayan yetenektir.
Güvenlik ahlâkı ise özellikle afet ve salgın durumlarındaki risk iletişimi ve algılamasının vazgeçilmez koşuludur. Toplumda devlet yetkililerine ve bilim insanlarına güvenin sarsılmaması için güvenlik önlemlerinin zamanında ve doğru olarak alınmasını ve toplumun risk hakkında zamanında ve doğru biçimde bilgilendirilmesini gerektirir. Demokrasi ve hukukun üstünlüğü ile çok yakın ilgisi olan bu ahlâk, televizyon ekranlarında radyasyonlu çayları içen yüksek devlet yetkililerini yargılayamayan ülkelerde pek az bulunur. Etkin risk iletişimi felaket, kaza ve salgın durumlarında yaşam kurtarır ve ölüm riskini azaltır. Ölüm riskinin azaltılması bir yana, etkin risk iletişimi, konuların anlaşılması ve değerlendirilmesi temelinde güvenlik ahlâkının toplumun bütün sektörlerinde en azından gelişmesinde birçok yarara sahiptir (Kaynak 7). Doğruyu söylemeyen resmi yetkililer güvenlik ahlakına büyük darbe vururlar ve inanılırlıklarını kaybederler. Sonuçta toplum bireyleri resmi yetkililerin gelecekteki ‘tehlike uyarıları’ veya ‘tehlike yok uyarıları’ karşısında ya çok aşırı paniğe kapılırlar ya da hiç umursamazlar ki, her ikisinin de çok tehlikeli sonuçları vardır.
Sonuç ve çözüm
Yazımız, çözümlerin neler olduğu konusunda da ip uçları içermektedir. Kalkınmış Dünya’da sağlık sorunları bütüncü ve multidisipliner yaklaşımlarla ele alınır. Halk sağlığından sorumlu meslekler ve hizmetler, hemen hemen tüm devlet kuruluşlarını, ama özellikle sağlık, çevre ve tarım bakanlıkları ile belediyeleri ilgilendirir. Sağlık Bakanlığı insan sağlığından sorumlu olarak diğer bakanlıklar ve belediyelerin üst denetimini yerine getirme göreviyle de yükümlüdür. Sağlık bakanlığının merkez ve taşra örgütünde, halk sağlığı uzmanlarından yüksek derecede yararlanan, günlük siyasi çekişmelerden arındırılmış ve korunmuş bir sağlık planlaması ve denetiminin bilimsel gereklerinin yerine getirilmesi gerekir.
“Koruma tedaviden üstündür” ilkesinin gerekleri bütün karar verme aşamalarında yerine getirilmelidir. Lisans üstü halk sağlığı eğitiminin gerçekleşmesi için ulusal halk sağlığı okulunun hızla yaşama geçirilmesi; sadece hekim ve sağlıkçı kökenli meslekler değil, tüm meslek grupları için halk sağlığı doktora ve yüksek lisans programlarının açılması ve ülke çapında halk sağlığı araştırmaları yapılması sağlanmalıdır. Tek cümleyle gelecekteki tüm halk sağlığı sorunlarıyla savaşta Türkiye, halk sağlıkçılarını (halk sağlığı uzmanlarını ve tüm koruyucu sağlık hizmeti veren kurumlarda çalışan görevlileri) uygun görev yerlerinde çalıştırmalı ve başta ücretlendirme olmak üzere lojman, motorlu araç (gezici hizmet), araç gereç, hızlı laboratuar sonucu gibi sorunlarını hızla çözmeli; onları saymalı ve sevmelidir. Bu sevginin en iyi göstergesi, ülke bütçesinden sağlığa ayrılan payın yüzde 5’in üzerine çıkarılması, iyisi yüzde 10 civarında olması ve bu oranın sürekliliğinin sağlanmasıdır (Halen bu oran 2006 bütçesinde yaklaşık yüzde 4,5 olarak kabul edilmiştir (4). 2005 yılında bu oran yüzde 3,55 idi) (Kaynak 11).
Kuş gribinin şimdiki salgınının çözümü kısa vadeli; korkulan ‘insan gribine dönüşümü’ riskinin yönetilmesi ve algılatılması sorununun çözümleri ise orta vadelidir, ama her ikisi de yönetimseldir ve halk sağlığı meslekleri merkezlidir.
DİPNOTLAR
1) Türkiye’deki uzman hekim sayısı ile ilgili en son veri 2001 yılına aittir. 2001 yılına kadarki son beş yıla ait verilere göre yıllık ortalama uzman artış sayısı 2164 adet olmuştur. 2004 yılı uzman hekim sayısı, bu üç yıllık uzman sayısı artışı olan 6 492 sayısı, 2001 yılındaki uzman hekim sayısı olan 41 907’e eklenerek tahmin edilmiştir.
2) Bkz. 1 nolu dipnot.
3) Akdeniz Üniversitesi.
4) Oran, tarafımızdan eldeki bütçe rakamlarından hesaplanmıştır.
KAYNAKLAR
1) Türk Tabipleri Birliği (2001), “Söyleşilerle Sosyalleştirme Yasasının Öyküsü”.
2) T.C. Sağlık Bakanlığı (2003), “Sağlık İstatistikleri 2002”.
3) APHA (2003), The American Journal of Public Health, February 2003, 93(2):177.
4) E. Eser, P. Erbay (2004); “Türkiye Halk Sağlığı Uzmanları Envanteri (Ara Sonuçlar)”, http://www.halksagligi.org/bildiriler.php?id=407 adresine 02.11.2004 tarihli ziyaret.
5) U. Gürsoy (2003), “Halk Sağlığında Geçerli Ulusal Bilim Dergisi Nasıl Olmalıdır ve Böyle Bir Derginin Sorunları Nelerdir?”, Toplum ve Hekim, Kasım-Aralık 2003, 18(6):463-70.
6) http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/ytkiy2004/GR4.xls adresine 12 Ocak 2006 tarihli ziyaret.
7) M. Fitzpatrick, X. Bonnefoy (1999); “Guidance on the Development of Educational and Training Curricula”, Environmental Health Services in Europe 4, WHO Regional Publications, European Series, No. 84, Denmark, Holland.
8) A. F. Işık, B. Demirel, E. Şenol, (2004); “Bildirilen Ölüm Nedenleri ‘Gerçek Ölüm Nedeni’ mi?”, Adli Tıp Dergisi, Yıl: 2004/Cilt: 1/Sayı:1.
9) U. Gürsoy (2004), “Enerjide Toplumsal Maliyet ve Temiz ve Yenilenebilir Enerji Kaynakları”, Türk Tabipleri Birliği Yayını, Ankara.
10) DİE. (2002), “Ölüm İstatistikleri İl ve İlçe Merkezlerinde-1999”, T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü Yayını, Ankara.
11) http://www.hekimlerbirligivakfi.org/news_read.php?b=1&i=1623&s=hbv adresine 16.01.2006 tarihinde yapılan ziyaret.
